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Hernández Marrero, D. Complicaciones cardiovasculares en el trasplante renal. En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) Nefrología al Día. http://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-dia-articulo-complicaciones-cardiovasculares-el-trasplante-renal-143
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Complicaciones cardiovasculares en el trasplante renal

DOMINGO HERNÁNDEZ MARRERO

Unidad de Gestion Clínica Intercentro de Nefrología. Hospitales Universitarios: Regional Universitario Carlos Haya y Virgen de la Victoria. Málaga

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Fecha actualización: 07/12/2019 00:00:00
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IMPORTANCIA Y MAGNITUD DEL PROBLEMA 

         Los pacientes con trasplante renal (TX) presentan una mayor mortalidad de origen cardiovascular (CV) que la población general de similar edad y sexo. Aproximadamente el 40% de estos enfermos ha sufrido algún evento CV a los 10 años de seguimiento [1] [2] [3]. La tasa anual de eventos CV mortales y no mortales oscila entre 3.5-5%, y esta incidencia es 50 veces más alta que en la población general [4]. Esto es más relevante en pacientes diabéticos, los cuales tienen una mayor incidencia de cardiopatía isquémica. La coexistencia de una ateromatosis acelerada y el desarrollo de alteraciones estructurales y funcionales cardiacas inherentes al TX pueden justificar esta elevada morbi-mortalidad en el marco del tratamiento inmunosupresor. 

Mecanismos y factores de riesgo cardiovascular

La (Tabla 1) muestra los factores de riesgo CV pre-TX y post-TX. Los factores clásicos de riesgo CV no guardan una relación estrecha con los eventos cardiacos post-TX. Es posible que otros factores de riesgo no tradicionales (tiempo en diálisis, proteinuria post-TX, hiperparatiroidismo, hiperhomocisteinemia, disfunción renal, etc.) mas la presencia de factores de riesgo de la comunidad (hábito tábaquico, obesidad, inactividad física, pobreza, etc.) puedan contribuir al aumento de la morbi-mortalidad CV [5] [6] [7]. En esta línea, una deteriorada función del injerto renal o la persistencia de niveles elevados de PTH representan factores independiente de eventos cardiovasculares y muerte post-TX [8] [9]

Patogénicamente, estos factores de riesgo confluyen en tres procesos que están interrelacionados: a) ateromatosis clínica e isquemia miocárdica; b) remodelación cardiaca anómala que genera hipertrofia ventricular izquierda (HVI) concéntrica o excéntrica; y 3) calcificaciones arteriales (calcificación de la capa media arterial). A esto hay que añadirle la cardiomiopatía urémica no isquémica que se asocia también a mayor riesgo de mortalidad. La traducción clínica puede ser disfunción ventricular, arritmias y muerte prematura (Figura 1). Asimismo, estos enfermos tienen también un mayor número de accidentes cerebro-vasculares y de enfermedad vascular periférica que la población general [10] [11].    

Ateromatosis en pacientes con trasplante renal Ateromatosis subclínica

La ateromatosis subclínica, evaluada ecográficamente por un mayor engrosamiento íntimo-medio carotideo, es frecuente en el momento del trasplante y  no revierte tras el trasplante renal normofuncionante. Esta lesión se asocia a alteraciones del metabolismo hidrocarbonato, niveles bajos de adiponectina  plasmática y con la disfunción endotelial asociado a inflamación. De hecho se ha observado una mayor expresión vascular de moléculas de adhesión como el VCAM-1 en aquellos enfermos con mayor grosor íntimo-medio carotídeo [12] [13]. Esta alteración vascular se relaciona con una mayor mortalidad postrasplante, especialmente en aquellos pacientes que tras el primer año experimentan progresión de estas lesiones [14].

Ateromatosis clínica Enfermedad isquémica cardiaca

La enfermedad isquémica cardiaca es muy prevalente tras el TX (10% a los 3 años post-TX), lo que incrementa 2.7 veces el riesgo de muerte y de pérdida del injerto. Esta entidad es más frecuente en el primer año post-TX, especialmente en diabéticos [15] [16]. Esto supone un riesgo seis veces mayor que en la población general dela misma edad y sexo. La cardiopatía isquémica pre-TX, la edad del receptor, la disfunción del injerto, el síndrome metabólico y la diabetes post-TX (DMPT) son factores de riesgo de cardiopatía isquémica post-TX [17] [18]. Adicionalmente, los fármacos anticalcineurínicos estimulan el sistema renina-angiotensina (SRA) y la producción de endotelina-1, sustancias involucradas en el desarrollo de daño endotelial, ateromatosis y enfermedad isquémica cardíaca. La persistencia de niveles elevados postrasplante de troponina cardiaca, especialmente en aquellos con disfunción precoz del injerto, se asocia a mayor mortalidad. Por el contrario, su normalización se asocia a una reducción del riesgo [19]. Con todo, la evaluación sistemática de la enfermedad isquémica cardiaca pre-TX en pacientes asintomáticos no está justificada [20].

Accidente cerebro-vascular

Los accidentes cerebro-vasculares (ACV) son más frecuentes en pacientes con TX que en la población general y pueden explicar hasta el 40% de las muertes cardiovasculares post-TX. El ACV isquémico es más frecuente que el hemorrágico [21], pero este último se asocia a mayor mortalidad. Los factores de riesgo asociados a ACV post-TX incluyen una mayor edad, diabetes, tabaco, fibrilación auricular y el uso de esteroides. Algunas pruebas diagnósticas como la ecografía carotídea o la ecocardiografía no predicen la aparición de ACV post-TX.

Enfermedad vascular periférica

La incidencia de enfermedad vascular periférica (EVP) es elevada tras el TX, especialmene en la población diabética. La presencia de EVP se asocia a disminución de la supervivencia del injerto y del paciente [22]. Algunos factores de riesgo asociados a EVP son la disfunción ventricular izquierda y la presencia de enfermedad isquémica cardiaca y ACV.

Hipertrofia ventricular izquierda

La HVI es frecuente tras el TX (30-60%) y contribuye a la elevada mortalidad cardiovascular. Se debe a un fenómeno de remodelación cardiaca anómala ante sobrecargas de presión y/o volumen inducidas por factores de riesgo pre-TX y post-TX (Figura 2). La expresión clínica inicial corresponde a dos patrones geométricos de crecimiento cardiaco: la HVI concéntrica (por sobrecarga de presión), cuya presentación es una disfunción diastólica, y la HVI excéntrica (por sobrecarga de volumen) que suele debutar como disfunción sistólica [23]. La HVI limita la capacidad vasodilatadora de las coronarias, compromete la perfusión endocárdica y reduce la densidad de capilares miocárdicos. Estos patrones pueden normalizarse, pero en muchas ocasiones la HVI persiste tras el primer año de TX normofuncionante, especialmente en aquellos pacientes que no reciben IECA-ARA II, tienen disfunción del injerto renal o mayor masa miocárdica en la etapa prediálisis [24]. A más largo plazo, también se observa una mayor regresión de la masa ventricular izquierda independiente de la estrategia terapéutica adoptada [25]. La HVI post-TX predispone a isquemia miocárdica y a alteraciones de la repolarización miocárdica, lo que condiciona un alto riesgo de arritmias y muerte súbita, especialmente en enfermos con disfunción del injerto renal [26]. El bloqueo del sistema renina-angiotensina o el empleo de fármacos anti-mTOR puede contribuir a la regresión de la masa ventricular postrasplante renal [27] [28] [29]

Enfermedad valvular cardiaca

La enfermedad valvular cardiaca es frecuente en pacientes urémicos y aumenta su prevalencia a medida que desciende el filtrado glomerular, especialmente la aparición de calcificación valvular. Muchos de estos pacientes son incluidos en programa de TX, pero no se sabe si el TX perse revierte la calcificación valvular. Un 20-30% de los pacientes con TX tienen calcificaciones valvulares cardiacas [30]. Asimismo, es desconocido si la progresión de las calcificaciones valvulares se enlentece con el TX comparado con la situación pre-TX. En cualquier caso, muchos pacientes necesitarán recambio valvular por técnicas quirúrgicas o transvasculares. La sustitución de a válvula aórtica es la más frecuente (66%) seguida de la mitral (25%). No obstante, la sustitución de la válvula mitral esta asociada a mayor mortalidad [31].

Disfunción ventricular

La disfunción ventricular izquierda (DVI) es una causa frecuente de morbi-mortalidad en los pacientes en diálisis, incluidos aquellos en lista de espera para TX [32]. Tras el TX, la DVI es la responsable del 16% de las hospitalizaciones post-TX y representa el 78% de todos los eventos cardiovasculares mayores que se producen en estos pacientes. Concretamente, la incidencia acumulativa de DVI de novo a los 12 y 36 meses post-TX es de 10% y 18%, respectivamente [33] [34]. Con todo, tras el TX se observa en muchas ocasiones una mejoría sustancial de la función ventricular en relación con la reversibilidad del proceso urémico. Hay poca información sobre derivado de estudios controlados sobre el tratamiento más idóneo de la DVI en pacientes con TX. Estudios controlados, han sugerido un efecto beneficioso tras la sustitución de un inhibidor de la calcineurina por un anti-mTOR [35] [36]. Aunque estudios observacionales han mostrado una reducción del riesgo de muerte post-TX con el uso de IECA/ARA II [37] [38], un meta-análisis de 8 ensayos clínicos no demostró una reducción de la mortalidad de cualquier causa con el empleo de estos fármacos [39]

Hipertensión pulmonar

La hipertensión pulmonar (HP) es frecuente en pacientes en diálisis y representa un factor pronóstico pre-y post-TX. Cifras de >50 mmHg de presión sistólica de arteria pulmonar confieren un riesgo de 3.75 veces más alto de muerte post-TX versus que aquellos sin estas cifras [40]. El tratamiento con fármacos calcioantagonistas, el manejo de la volemia y de los estados hiperdinámicos o el tratamiento de los trastornos respiratorios pueden contribuir a mejorar las consecuencias de esta entidad. 

Arritmias

Los pacientes renales tienen una elevada incidencia de arritmias y muerte súbita con respecto a la población general y la fibrilación auricular (FA) es la causa más frecuente de estas arritmias [41]. Un 6% de pacientes en diálisis son diagnosticados de FA. Tras el TX, la incidencia de FA es de 3.6% y 7.3% a los 12 y 36 meses post-TX y esto incrementa el riesgo de muerte y de pérdida de los injertos [42]. Los factores de reisgo de arritmias post-TX son la edad, el género masculino, raza blanca, hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la diabetes post-TX y la función deteriorada del injerto. Anticogaulación oral está indicado en el periodo perioperatorio para prevenir los fenómenos trombóticos, vigilando las complicaciones hemorrágicas. Delos nuevos anticoagulantes orales, apixaban y rivaroxaban son los que tienen mínimas interacciones con los inhibidores de la calcineurina. La arritmias ventriculares post-TX se asocian a muerte súbita (15%) y el género masculino, la duración de la diálisis y la presencia de calcificaciones coronarias son factores de riesgo de las mismas. 

Calcificaciones arteriales y arteriosclerosis

     La calcificación de la capa media de las arterias (arteriosclerosis) es un fenómeno frecuente en pacientes que reciben un TX (25%) y puede generar isquemia en diferentes territorios vasculares y sobrecarga de presión ventricular. Este fenómeno no revierte tras el TX y puede coexistir con la ateromatosis (calcificaciones vasculares intimales), contribuyendo a la morbi-mortalidad CV pos-TX [43]. De hecho, en pacientes con TX se ha observado una mayor rigidez arterial (determinada por la velocidad de onda de pulso o la presión de pulso) [44], alteración que puede incrementar el riesgo CV en esta población [45]. Los factores clásicos de riesgo vascular y los factores inherentes a la uremia, como un mayor tiempo en diálisis, las alteraciones del metabolismo mineral (hiperfosforemia, deficiencia de vitamina D, hipomagnesemia, niveles elevados de esclerostina, fetuina, FGF-23-klotho, etc.) o la resistencia a la insulina, pueden contribuir a la transformación de la célula muscular lisa vascular en una célula formadora de hueso (osteoblástica-like). Sin embargo, estos parámetros muestran una pobre capacidad predictiva para la aparición de calcificaciones vasculares en relación con la capacidad discriminante de la edad [46] [47] [48] [49]

     Existen múltiples evidencias de que la inflamación precede la aparición de la arteriosclerosis y de la ateromatosis con mayor expresión de citoquinas proinflamatorias, moléculas de adhesión (ICAM-1 and VCAM-1) y factores de transcripción (NFkB). Una mayor expresión de VCAM-1 se ha asociado a una disminución de la supervivencia post-TX [14]. Los fármacos anticalcineurínicos (ciclosporina y tacrolimus) generan disfunción endotelial, pero no está demostrado que participen directamente en la aparición de calcificaciones vasculares. 

Factores de riesgo. Papel de la inmunosupresión

     Aunque se han identificado factores previos o inherentes al propio TX, la diabetes, la hipertensión arterial, la dislipemia, la obesidad y el hábito tabáquico son los factores que más contribuyen al riesgo CV. Adicionalmente, la disfunción del injerto renal, la proteinuria y la anemia, condiciones frecuentes en estos pacientes, también incrementan dicho riesgo. Los fármacos inmunosupresores al contribuir a la aparición de HTA, hiperlipemia y trastornos del metabolismo de la glucosa, empeoran el perfil CV de estos enfermos [50] [51] (Tabla 2).

Hipertensión arterial  

         La HTA es muy prevalente tras el TX (60-90%) y contribuye de forma independiente a la pérdida del injerto y a la morbi-mortalidad CV [53]. Por cada 10 mmHg de incremento de la presión arterial sistólica(PAS) aumenta un 5% el riesgo de pérdida del injerto y muerte. Asimismo, cada incremento de 20 mmHg de la PAS sobre su valor basal se asocia a un aumento del 32% del riesgo de ECV [52]. Aunque su patogenia es multifactorial,  los fármacos anticalcineurínicos (Ciclosporina y tacrolimus) y los esteroides juegan un papel relevante en su desarrollo [54]. En la (Tabla 3) se enumeran las causas más frecuentes de esta entidad. 

         La ciclosporina (CsA) y, en menor grado, el tacrolimus (Tac), estimulan el sistema renina-angiotensina (SRA) a la vez que alteran la liberación de óxido nítrico y la síntesis de prostaglandinas, incrementando las resistencias periféricas. La CsA es más hipertensinógena que el Tac. De hecho, la conversión de CsA a Tac reduce significativamente la tensión arterial, al mismo tiempo que mejora el perfil lipídico y reduce el riesgo vascular. Estudios observacionales han mostrado que el uso de Tac y micofenolato mofetil (MMF) se asocia a una reducción del riesgo de muerte post-Tx frente a CsA y azatioprina, pero esto no se ha confirmado en ensayos clínicos controlados [55].

         Los esteroides generan HTA post-TX a través de una mayor retención volumétrica y estímulo local vascular del SRA, lo que incrementa las resistencias periféricas. La reducción o suspensión precoz y tardía de estos fármacos se asocian a una disminución de la tensión arterial y de los eventos CV post-TX.

         La estenosis de la arteria renal del injerto es una causa frecuente de HTA post-TX. Debe sospecharse en pacientes con desarrollo brusco de HTA o empeoramiento de la misma, especialmente si ello se acompaña de disfunción renal o soplo sobre el injerto, no detectado previamente. La arteriografía renal constituye “el patrón oro” para el diagnóstico definitivo. En general, la angioplastia transluminal o el  bypass quirúrgico deben emplearse en los pacientes con alto gradiente de presión sistólica a través de la estenosis (>10 mmHg). La angioplastia transluminal debe ser el primer procedimiento terapéutico a utilizar, si bien sólo controla la tensión arterial en el 30-40% de los pacientes. En la (Figura 3) se muestra un esquema orientativo para el diagnóstico de HTA secundaria a estenosis de la arteria del injerto.       

Obesidad

La media de ganancia de peso post-TX es de 5-10% en el primer año y esto representa un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes post-TX, hipertensión y dislipemia. Al mismo tiempo que puede exacerbar un estado inflamatorio pre-existente. Los factores de riesgo para el incremento de peso son la edad>45 años, sexo femenino, la raza negra y el estado de sobrepeso previo. Las recomendaciones dietéticas y el ejercicio moderado pueden llegar a controlar esta situación. La cirugía bariátrica puede mejorar el pronóstico en aquellos individuos con obesidad mórbida. 

Diabetes Mellitus

         La DMPT y otras alteraciones prediabéticas son frecuentes tras el TX (30%) y comprometen la supervivencia del injerto y del paciente. Estos enfermos presentan un peor perfil metabólico y vascular lo que condiciona un mayor riesgo de cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral y pérdida del injerto. La sustitución de tacrolimus por ciclosporina en aquellos pacientes que desarrollan diabetes post-TX puede revertir esta entidad [56]. Asimismo, en pacientes en riesgo de DMPT un régimen inmunosupresor con ciclosporina mas micofenolato puede disminuir la incidencia de DMP, pero el precio a pagar pudiera ser una mayor tasa de rechazo agudo. El tratamiento con belatacept disminuye la incidencia de esta complicación post-TX [57]. Los factores de riesgo que predisponen al desarrollo de esta complicación y los mecanismos patogénicos de la misma se discuten en otra sección de este manual. 

         La presencia de síndrome metabólico en estos pacientes, especialmente en aquellos que reciben tacrolimus, se asocia a la aparición diabetes de novo post-TX (NODAT) y es un factor de riesgo independiente de pérdida del injerto y mortalidad post-TX [18] [58] [59] [60].

Hiperlipidemia

         La hiperlipidemia es muy frecuente tras el TX (40-60%) y es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad CV y pérdida del injerto. Es exacerbada por la presencia de obesidad, diabetes, proteinuria y los inmunosupresores. Los esteroides incrementan las cifras de colesterol total y LDL-colesterol, y su retirada mejora las alteraciones lipídicas. Los fármacos anticalcineurínicos producen hiperlipemia dosis-dependiente y el efecto es más intenso en aquellos pacientes que reciben CsA. Los fármacos anti-mTOR aumentan los niveles de colesterol total, LDL-colesterol y triglicéridos de una manera dosis-dependiente pero no está demostrado que aumenten los eventos cardiovasculares post-TX [61]. El uso de estatinas y/o ezetimibe puede controlar esta complicación, aunque no se conocen los efectos vasculares potencialmente negativos de la hiperlipemia a largo plazo. La fluvastatina redujo un 35% el riesgo de muerte de origen cardiaco o infarto no mortal en un ensayo controlado versus placebo [62]. Hasta el momento no hay datos de estudios controlados sobre el benefico del uso de PCSK9 para el tratamiento de la dislipemia severa en estos pacientes.       

Hábito tabáquico

El tabaco se asocia a riesgo de enfermedad cardiovascular, neoplasias, fallo del injerto y muerte post-TX. Su impacto negativo sobre la supervivencia post-TX es similar a la diabetes [63]. Esto supone también un mayor reisgo de hospitalizaciones post-TX en estos pacientes. El riesgo de muerte y comorbilidades incrementa ante una mayor exposición. Se asume un bebeficio similar a la población general tras dejar este hábito, pero no hay estudios controlados que lo demuestren.

Otros factores de riesgo no tradicionales Disfunción del injerto renal y proteinuria

         La disfunción del injerto renal es muy frecuente (60-70%) y constituye un factor de riesgo independiente de morbi-mortalidad CV y de pérdida del injerto [64] [65]. CsA y Tac producen vasoconstricción de la arteriola aferente (nefrotoxicidad aguda) y nefrotoxicidad crónica irreversible (fibrosis, atrofia e hialinización arteriolar), inducida por episodios repetidos de isquemia y liberación de citoquinas profibrogénicas. Existen evidencias de que el Tac proporciona una mejor función renal a largo plazo que la CsA, pero queda por aclarar si esto se debe a una mayor potencia inmunosupresora o a un menor efecto nefrotóxico. En general, la sustitución de anticalcineurínicos por anti-mTOR o belatacept más MMF mejoran significativamente la función renal [66] [67]. Si estas medidas reducen la mortalidad CV es, por ahora, desconocido.

         La proteinuria post-TX (>300 mg/día) es frecuente y constituye un factor de riesgo para la supervivencia del injerto y la mortalidad a través de la lesión crónica del injerto y la disfunción endotelial [68]. La combinación de albuminuria precoz (>100 mg/día al 3º mes post-TX) y deterioro de la función del injerto renal (GFR 30-60 ml/min) aumentan el riesgo de pérdida del injerto y la mortalidad, lo cual puede ser más relevante en aquellos pacientes con hipertensión arterial [69] [70]. El empleo de IECA/ARA II reduce la proteinuria post-TX, pero no está demostrado que esto tenga un beneficio sobre la supervivencia [71].

Anemia 

         Básicamente, la anemia es una complicación asociada al uso de antimetabolitos (azatioprina o micofenolato sódico) y fármacos anti-mTOR. Como en la población general, constituye un factor de riesgo vascular, principalmente por sus acciones sobre la masa ventricular y el gasto cardíaco [72]. El empleo de eritropoyetina desde etapas precoces del TX puede minimizar los efectos de esta complicación, aunque esto no se ha confirmado en estudios controlados. De hecho, cifras de Hb > 12.5 g/dl pueden incrementar la mortalidad post-TX [73].         

Hiperhomocisteinemia y FGF-23

         Unos niveles de homocisteinemia >11 ?mol/l son frecuentes tras el TX y pueden estar asociados a la enfermedad CV post-TX. Sin embargo, el tratamiento con altas dosis de ácido fólico y vitaminas B6 y B12 no reduce la mortalidad post-TX [74]. Los niveles plasmáticos de factor de crecimiento fibroblástico (FGF-23) constituyen un factor de riesgo de mortalidad tras el TX [75]. La administración de paricalcitol en pacientes con TX disminuye los niveles de PTH y FGF-23, pero no se sabe en la actualidad si esta medida terapéutica reduce la mortalidad post-TX [76].

MEDIDAS PARA PROLONGAR LA SUPERVIVENCIA TRAS EL TRASPLANTE RENAL

         La (Tabla 4) muestra alguna de las medidas para disminuir el riego CV tras el TX [3]. La individualización de las inmunosupresión puede optimizar los resultados de tales estrategias, pero no existen aún evidencias que confirmen tal afirmación.

Estudio cardiológico pre-TX y post-TX

         La detección de enfermedad isquémica coronaria pre-TX debería ser una práctica habitual en enfermos de riesgo. El screening universal para descartar cardiopatía isquémica no está indicado; de manera orientativa, sólo los enfermos con riesgo cardiovascular intermedio (evento cardiovascular pre-TX, diabéticos asintomáticos, presencia de varios factores de riesgo o pacientes mayores de 50 años) deberían ser sometidos a un test cardiológico de estrés (ecografía con dobutamina o gammagrafía de perfusión miocárdica). La ecografía con dobutamina es una técnica más precisa que la gammagrafia miocárdica para la detección de enfermedad isquémica cardiaca; no obstante, una prueba negativa no garantiza la ausencia de cardiopatía isquémica post-TX [77]. En cualquier caso, si alguna de estas pruebas fuera positiva para isquemia miocárdica debería realizarse una coronariografía con eventual revascularización miocárdica.          

         Una coronariografía diagnóstica y/o terapéutica debería de realizarse siempre en aquellos enfermos con riesgo cardiovascular elevado pre-TX: pacientes con al menos dos factores de riesgo (diabetes, edad>50 años, historia de familiar en primer grado de enfermedad cardiovascular, clínica de cardiopatía isquémica o disfunción ventricular), más un prueba diagnóstica anómala sugerente de cardiopatía isquémica (test de tolerancia máxima al ejercicio, ecocardiografía con dobutamina o talio de esfuerzo). Por último, en enfermos de bajo riesgo cardiovascular (edad 50 años y ausencia de diabetes y enfermedad cardiovascular pre-TX) la realización de una ecocardiografía convencional (modo M y 2-D) o tisular o un test de tolerancia al ejercicio podría ser suficiente. Con ello, se pueden identificar el patrón geométrico de crecimiento ventricular y la función cardiaca sistólica y diastólica. De confirmarse la enfermedad isquémica coronaria, las técnicas de revascularización (cirugía o angioplastia transluminal) ofrecen mejores resultados que el tratamiento médico convencional y el TX no deberían retrasarse más allá de los 6 meses tras la revascularización.        

         En general, el TX normofuncionante suele mejorar la función sistólica y diastólica siempre que no coexista con enfermedad isquémica cardiaca o derrame pericárdico. La regresión de la masa ventricular se observa aproximadamente en el 50% de los casos [24]. En pacientes con HTA moderada-severa, disfunción ventricular previa o presencia de múltiples factores de riesgo vascular, y en aquellos con deterioro progresivo del filtrado glomerular, debería realizarse un estudio ecocardiográfico periódico (cada 1-2 años). 

         Un estudio coronariográfico post-Tx es recomendable en: 1) Pacientes sintomáticos, con o sin prueba de esfuerzo positiva; y 2) Enfermos diabéticos asintomáticos con 2 o más factores de riesgo cardiovascular más un estudio ecocardiográfico con datos de disfunción sistólica o diastólica. La indicación de tratamiento médico o de las técnicas de revascularización cardiaca (angioplastia transluminal y by-pass quirúrgico) dependerá de las características específicas de las lesiones y del propio paciente.

Control de la tensión arterial

El objetivo terapéutico es mantener una tensión arterial <130/80 mmHg en pacientes sin proteinuria y <125/75 mmHg en aquellos con proteinuria. Independientemente de las medidas higiénico-dietéticas, cualquier fármaco antihipertensivo pude ser útil para lograr este objetivo, pero la elección del mismo dependerá de las características clínicas del paciente. En general, tras el TX está activado el SRA. Por tanto, se recomienda empezar con fármacos que disminuyan la vasocontricción intraglomerular y/o la presión intraglomerular. De manera orientativa, en pacientes sin proteinuria es aconsejable comenzar con calcio-antagonistas. En enfermos con proteinuria se recomienda comenzar con fármacos que bloquean el SRA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II (ARA), siempre que no exista estenosis de la arteria del injerto renal. Estos fármacos, aislada o conjuntamente, disminuyen significativamente la proteinuria y la masa ventricular, lo cual puede optimizar el perfil cardiovascular y disminuir la mortalidad post-TX como ha sido reportado en estudios observacionales y controlados [78] [79]. Sin embargo, otros estudios observacionales no muestran diferencias en los eventos CV adversos entre pacientes recibiendo IECA/ARA frente a otros fármacos antihipertensivos [80]. En esta línea, un meta-análisis de 8 estudios randomizados no mostró reducción de la mortalidad en pacientes con TX recibiendo estos fármacos [81]. Los IECA y ARA mejoran la poliglobulia. Pese a ello, estudios observacionales han demostrado que la medicación cardioprotectora está infrautilizada a pesar del elevado riesgo cardiovascular de esta población [82].

Cuando la situación clínica lo permita, reducir o suspender los esteroides y disminuir o eliminar los anticalcineurínicos puede mejorar las cifras de tensión arterial. Finalmente, la conversión de CsA a Tac ó la de un anticalcinurínico a un anti-mTOR, disminuye las cifras tensionales. Con todo, no existe evidencia de que el estricto control de la tensión arterial disminuya la morbi-mortalidad cardiovascular en estos enfermos.

Manejo de la diabetes mellitus post-TX

         El abordaje terapéutico de esta entidad se comenta en otra sección de este manual. De manera general, el control estricto de la glucemia disminuye el riego de complicaciones meta-diabéticas y pudiera evitar la glucotoxicidad de las células beta en las primeras semanas post-TX. Por tanto, en aquellos enfermos con alteraciones del metabolismo de la glucemia se debe hacer hincapié en las medidas generales (dieta, control del peso, ejercicio físico, etc.) y considerar la individualización de la inmunosupresión, minimizando los fármacos más diabetógenos en los pacientes de riesgo. Si con ello no se consigue el control de la glucemia en 2-3 meses.       

Tratamiento de la dislipemia

         Básicamente, los objetivos principales son mantener cifras de LDL-colesterol

Otras medidas

         Otras medidas adicionales que mejoran el perfil cardiovascular de los enfermos con TX incluyen hacer ejercicio regularmente, evitar el tabaco, prevenir el sobrepeso y el tratamiento adecuado de la hiperhomocisteinemia. Asimismo, es posible que la optimización de la función renal mediante la individualización de la inmunosupresión, la profilaxis de las infecciones víricas (CMV), la administración profiláctica de antiagregantes plaquetarios y el tratamiento de la anemia post-TX puedan mejorar el pronóstico en estos pacientes. El TX anticipado durante la etapa prediálisis puede disminuir el riesgo cardiovascular post-TX y mejorar la supervivencia. 

Papel potencial de los inhibidores de la mTOR en la enfermedad cardiovascular

         Los fármacos anti-mTOR (sirolimus y everolimus) tienen potenciales efectos beneficiosos sobre las estructuras vasculares y cardiacas por sus propiedades antiproliferativas. Sirolimus puede disminuir la masa ventricular, pero no existen estudios controlados que lo confirmen. En el modelo animal, estos fármacos frenan la ateromatosis y la vasculopatía post-TX, pero se necesitan estudios en humanos que aclaren estos aspectos. Estudios controlados en humanos han demostrado que la administración de fármacos anti-mTOR disminuye la masa ventricular post-trasplante renal, especialmente cuando se asocian a fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina [28] [29] [83]. La reducción en la masa ventricular pudiera estar en relación con el descenso del péptido procolágeno tipo I N-terminal [84].         

INDICES PRONOSTICOS TRAS EL TRASPLANTE RENAL

     Los índices de comorbilidad permiten estratificar el riesgo y predecir la mortalidad. Esto ayuda a diseñar estrategias terapéuticas para prolongar la supervivencia. El score de riesgo de Framingham ha sido empleado en pacientes con TX para estimar su carga de riesgo cardiovascular, pero no considera factores inherentes al propio TX lo que podría infraestimar el riesgo de muerte. Este score es significativamente menor en enfermos que recibe Tac frente a CsA. No se sabe si esto conlleva una menor mortalidad cardiovascular. El índice de Charlson pude ser útil para estimar el riesgo de muerte, pero tampoco tiene en cuenta factores inherentes al TX. Recientemente se han desarrollado otros índices pronósticos para la predicción de la mortalidad y la cardiopatía isquémica post-TX, utilizando parámetros clínicos perioperatorios y evolutivos, que incluyen la inmunosupresión. En el capítulo titulado ‘Resultados Globales del Trasplante Renal se detallan las características y los parámetros clínicos que incluyen estos nuevos índices pronósticos en el TX.

Tablas
Tabla 1.
Factores de riesgo cardiovascular en pacientes con trasplante renal
Tabla 2.
Fármacos inmunosupresores y factores de riesgo cardiovascular.
Tabla 3.
Causas más frecuentes de hipertensión arterial en pacientes con trasplante renal.
Tabla 4.
Estrategias y objetivos generales para disminuir el riesgo CV en pacientes con trasplante renal
Imágenes
Figura 1.
Mecanismos patogénicos de las alteraciones cardiovasculares tras el trasplante renal
Figura 2.
Mecanismos para el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) tras el trasplante renal.
Figura 3.
Esquema diagnóstico y terapéutico de la hipertensión renovascular en pacientes con trasplante renal. GS: Gradiente de presión sistólica, TA: tensión arterial; Cr: creatinina plasmática
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