Nefrología al día

Embarazo y riñón

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 <p>El índice que seguiremos en la presentación es el siguiente</p> <p>El término trastornos hipertensivos del embarazo engloba la HTA crónica, la HTA gestacional, la preeclampsia que puede aparecer de novo o sobreimpuesta a una HTA crónica. La eclampsia y el síndrome HELLP, acrónimo de hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia, se consideran hoy en día formas graves de preeclampsia.</p> <p>La incidencia y la prevalencia de los THE están en aumento debido en gran parte a una mayor edad materna, madres con mayor comorbilidad como la HTA o la diabetes. La obesidad cada vez más extendida entre la población gestante y el mayor uso de técnicas de reproducción asistida están contribuyendo también a la mayor frecuencia de aparición. </p> <p>En función del momento en que aparece la HTA con respecto a la gestación y si la HTA se acompaña o no de la aparición de proteinuria u otras manifestaciones de disfunción orgánica materna se clasifican en <strong>HTA crónica</strong> cuando la HTA es previa al embarazo, aparece antes de la 20 semana de gestación o persiste más de 12 semanas posparto; <strong>HTA gestacional</strong> cuando la HTA aparece después de la 20 semana de gestación y desaparece antes de la 12 semana posparto; La <strong>Preeclampsia o y preeclampsia sobreimpuesta a HTA crónica</strong>. </p> <p>En la actualidad, la proteinuria ha dejado de ser una condición indispensable para el diagnóstico de PE, así que en ausencia de ella, podemos diagnosticar una preeclampsia cuando la hipertensión se acompaña de una o más de las manifestaciones de disfunción orgánica materna o úteroplacentaria descritas en la tabla.</p> <p>El pronóstico de la preeclampsia es malo. Existen condiciones clínicas y analíticas que confieren criterios de gravedad a la PE. Se considera PE grave (PEG), cuando la paciente presenta alguno de los criterios de gravedad, lo que aumentan aún más el riego de morbimortalidad materno-perinatal.</p> <p>Existen diferentes factores predisponentes para el desarrollo de preeclampsia., que pueden clasificarse tal como se ve en la diapositiva en factores de alto o moderado riesgo. </p> <p>Bartsch E et al. en una revisión sistemática de 92 estudios en los que se recogen más de 22 millones de gestaciones, analizan 16 factores de riesgo conocidos de PE y establecen el riesgo relativo que tiene cada uno de ellos de desarrollarla. El factor de riesgo más frecuentemente encontrado era la nuliparidad. Sin embargo, los que tenían mayor magnitud de efecto eran el antecedente de preeclampsia previa (OR 8,4; 7,1- 9,9) la HTA crónica (OR 5,1; 4-6,5), la diabetes pregestacional (OR 3,7; 3,1-4,3), la obesidad (OR 2,8; 2,6-3,1), el síndrome antifosfolípido (OR 2,8; 1,8-4,3) y la FIV (OR 1,8; 1,6-2,1). En base a la magnitud de efecto de cada uno de ellos, la National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidelines revisada en 2019, establece una clasificación en factores de alto y moderado riesgo de preeclampsia.</p> <p>Se distinguen dos fases en su etiopatogenia: <strong>una primera etapa, precoz, que acontece en el primer trimestre de gestación y que está caracterizada por una placentación anómala</strong>. El resultado final de esta primera etapa es la aparición de una <strong>isquemia placentaria, que va a producir, por un lado, un flujo sanguíneo reducido para el desarrollo adecuado del fet</strong>o, que va a ser responsable de la mayor parte de complicaciones perinatales que pueden observarse en la preeclampsia  y <strong>por otro lado, va a intervenir en la liberación a la circulación materna de factores angiogénicos y proinflamatorios responsables del síndrome materno, la segunda fase en la patogenia de la PE.</strong> Esta segunda etapa, que se produce en el segundo y tercer trimestre de gestación, está caracterizada fundamentalmente por un <strong>disbalance de factores angiogénicos</strong>, Como consecuencia de este disbalance angiogénico se va a producir una <strong>disfunción endotelial sistémica responsable de las manifestaciones clínicas maternas características de la preeclampsia</strong>.</p> <p><strong>Dentro de las complicaciones maternas las más frecuentes son las nefrológicas.</strong> Se produce una endoteliosis glomerular y una alteración podocitaria responsable de la proteinuria. </p> <p>El FRA en la preeclampsia con frecuencia está infradiagnosticado.</p> <p>Tanto la preeclampsia con criterios de gravedad como el síndrome HELLP, constituyen formas de MAT asociadas al embarazo.  Con frecuencia es difícil de diferenciarlas de las formas clásicas de MAT: PTT y el síndrome hemolítico urémico. </p> <p>Una actividad de ADAMTs13 <5-10% establece el diagnóstico de PTT. El estudio genético del complemento nos ayuda a identificar los casos de SHUa, pero sus resultados tardan semanas en obtenerse por lo que no ayuda en el diagnóstico diferencial inicial. </p> <p>El tratamiento en caso de PE grave y HELLP es el parto. La rapidez con que se recupera el cuadro clínico tras el parto es clave a la hora de diferenciar PE grave/HELLP de PTT/SHU.  </p> <p>El papel del nefrólogo debe empezar en el periodo pregestacional, cuando la paciente nos informa de su deseo de quedarse embarazada. Lo primero, suspender tratamientos que puedan favorecer el desarrollo de malformaciones congénitas. Estos fármacos deberán sustituirse por otros compatibles con la gestación. </p> <p>Las gestantes con HTA crónica tienen mayor riesgo de desarrollar PE. Un 20¿50% de gestantes con HTA crónica pueden desarrollar PE sobreimpuesta.</p> <p> En mujeres con HTA secundaria o con enfermedad de órgano diana, esta tasa puede aumentar hasta un 75% . El nefrólogo deberá alertar sobre otros factores de riesgo que predispongan al desarrollo de una PE sobreañadida, como la existencia de proteinuria o insuficiencia renal.</p> <p>Otro punto importante de participación del nefrólogo es el despistaje de HTA secundaria. </p> <p>En la gestante con HTA crónica, la dieta hiposódica y el reposo relativo no ofrecen ningún beneficio. Lo único que ha demostrado eficacia en prevención del desarrollo de preeclampsia en la HTA crónica es el uso de aspirina 100-150 mg día iniciada precozmente.</p> <p>En primer lugar, se deben identificar aquellos factores de riesgo que predispongan al desarrollo de una PE sobreimpuesta. En caso de sospecha, realizar cribado mediante pruebas basadas en el factor de crecimiento placentario</p> <p>En este periodo, hay que diferenciar si la paciente va a optar por <strong>la lactancia materna</strong> o no. En mujeres no lactantes, el tratamiento seguirá las mismas normas de la población general. Los antihipertensivos pueden pasar a la leche, pero la mayoría lo hacen a niveles muy bajos y es muy poco probable que tengan algún efecto clínico sobre el recién nacido. De cualquier modo, la paciente deberá ser informada. Existe una página web que informa del grado de seguridad de los fármacos con respecto a la lactancia. Hay que tener en cuenta que la mayoría de los medicamentos no se prueban en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, por lo que las advertencias que aparezcan en la ficha técnica con frecuencia no se deben a problemas de seguridad específicos o evidencia de daño. </p> <p><strong>Opinión personal</strong>: Iniciar tratamiento con enalapril, asociando amlodipino si no se consigue un control adecuado. Se mantiene labetalol de rescate en casos de HTA persistente. En cuanto a los diuréticos, son fármacos seguros en la lactancia (www.elactancia.es) y, por consiguiente, no se debería desaconsejar su uso. Consiguen controlar la TA en pacientes que presentan signos de sobrecarga de volumen y que se mantienen hipertensas a pesar del tratamiento con enalaprilo/ amlodipino</p> <p></p> <p>Una elevación en los niveles de creatinina sérica de 0,3 mg/dL se considerarían un FRA AKIN 1, pero probablemente en el embarazo elevaciones menores de 0,3 mg/dL podrían considerarse FRA teniendo en cuenta el contexto clínico de la paciente. (<u>diagnostico de fra</u>)</p> <p>El FRA puede clasificarse igual que en la población general en prerrenal, renal o postrrenal como se ve en el grafico</p> <p>Tambien es importante saber en que momento de la gestacion aparece. En el caso de la PTT es mas frecuente en el 2º y 3º trimestre mientras que el SHUa es mas frecuente en el puerperio</p> <p>El FRA que se produce en el hígado graso del embarazo desaparece tras el parto por lo que no es frecuente encontrarlo en el puerperio</p> <ul> <li>Las pacientes con LES deben tener enfermedad inactiva durante al menos 6 meses antes de intentar concebir.</li> <li>Monitorizar función renal y la proteinuria durante todo el embarazo. </li> <li>Identificar pacientes de alto riesgo para reducir el riesgo de progresión de la enfermedad </li> <li>Los brotes de lupus extrarrenal son más frecuentes durante el 2º y 3º trimestre, mientras que la activación de la enfermedad renal parece ser más común durante el posparto.</li> <li>Niveles bajos de C3 y anti-DNA previos al embarazo son los mejores predictores de bajo riesgo de brote lupico durante el embarazo. Niveles bajos de C4 y altos de anti-C1q se asocian con brotes en 1º y 2º trimestres del embarazo.</li> <li>El alto índice de masa corporal se ha asociado con un mayor riesgo de brotes.</li> <li>La aparición de un brote no es contraindicación absoluta para mantener un embarazo.</li> <li>La pacientes con LES tienen un mayor riesgo de un prematuro parto y aparición más temprana de preeclampsia.</li> <li>La tasa de mortalidad materna en embarazadas con nefritis lupica se estima del 1%.</li> <li>Complicaciones fetales: Prematuridad y bajo peso al nacer, aborto espontáneo precoz (más frecuente en S. antifosfolípido), transmisión del lupus al feto, manifestaciones cutáneas, trastornos de la conducción cardiaca (Ac anti-Ro) Hipertensión de arterias pulmonares.</li> </ul> <p></p> <ul> <li>Los anticuerpos antifosfolípidos pueden estar presentes hasta en un 25 % de los embarazos con LES. Se recomienda realizar su determinación en la evaluación inicial del embarazo de pacientes con LES. </li> <li>En presencia de Ac anitfosfolipido esta indicada la anticoagulación con heparina de bajo peso molecular durante el embarazo para disminuir el riesgo de eventos tromboticos. </li> <li>Otros factores que suman mayor riesgo de eventos tromboticos son el propio estado de hipercoagulabilidad típico del embarazo, la obstrucción al retorno venoso por el utero agrandado y/o la aparición de proteinuria nefrótica. </li> <li>La anticoagulación está indicada en pacientes con LES que tienen anticuerpos antifosfolípidos y antecedentes de eventos tromboticos o que cumplen con otros criterios obstétricos de sd antifosfolipido, como haber tenido 3 o más pérdidas de embarazo, o una pérdida de embarazo tardía</li> </ul> <p>https://www.revistanefrologia.com/es-pdf-X0211699512001340</p>

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