Guías KDIGO 2024 en español para Enfermedad Renal Crónica (ERC)

CAPÍTULO 0
Resumen ejecutivo

[Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease: known knowns and known unknowns]

Levin A y cols. Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease: known knowns and known unknowns. Kidney Int. 2024 Apr;105(4):684-701. doi: 10.1016/j.kint.2023.10.016. PMID: 38519239.

Correspondencia: Adeera Levin, St Paul’s Hospital, University of British. Columbia, 1081 Burrard Street, Room 6010A, Vancouver, British Columbia. V6Z1Y6, Canada. E-mail: alevin@ providencehealth.bc.ca; or Paul Stevens, Kent Kidney Care Centre, Kent and Canterbury Hospital, Ethelbert Road, Canterbury, Kent CT1 3NG, UK. E-mail: pstevens@nhs.net Recibido el 11 de octubre de 2023; revisado el 27 de octubre de 2023; aceptado 31 octubre 2023

Traducción, corrección y edición ( Google Translate, DeepL): Ángel Martin de Francisco, Juan Manuel López, Víctor Lorenzo Editores Nefrología al Día. Sociedad Española de Nefrología [https://www.nefrologiaaldia.org/]

Esta Guía KDIGO de Práctica Clínica para la Evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC) actualiza la guía KDIGO 2012 y se ha desarrollado con la colaboración de pacientes, médicos e investigadores de todo el mundo, utilizando una metodología sólida. Esta actualización, está basada en una base de pruebas sustancialmente más amplias que las previamente disponibles, y refleja un momento apasionante en nefrología. Se han probado nuevas terapias y estrategias en poblaciones más amplias y diversas que contribuyen a orientar los cuidados. Sin embargo, esta guía no está dirigida a las personas que reciben diálisis ni a las que tienen un trasplante renal. El documento es sensible a las consideraciones internacionales, la ERC en todo el mundo, durante la vida útil, y analiza consideraciones especiales en implementación. El alcance incluye capítulos dedicados a la evaluación de riesgos de las personas con ERC, al tratamiento para retrasar la progresión de la ERC y sus complicaciones, manejo de medicamentos administrados en la ERC y a modelos óptimos de atención de la ERC. Las recomendaciones sobre enfoques de tratamiento y directrices prácticas se basan en revisiones sistemáticas de estudios relevantes y evaluación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones que siguieron a la “Calificación de Recomendaciones Evaluación, Desarrollo, y Evaluación” (GRADE). Se discuten las limitaciones de la evidencia. La guía también proporciona puntos, que sirven para dirigir la atención clínica o actividades para las que no se realizó una revisión sistemática, incluye infografías útiles y describe una importante agenda de investigación para el futuro. Se dirige a un amplio público de personas con ERC y su asistencia sanitaria, teniendo implicaciones para la política y la gestión económica.

Kidney International (2024) 105, 684-701; https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.016

Esta actualización del año 2024 de las Guías KDIGO sobre la mejoría de los resultados (KDIGO) para la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC) anuncia una nueva era en el cuidado de las personas con enfermedades renales. La mayoría de las afirmaciones de la guía de 2012 se han actualizado en función de los conocimientos y las prácticas actuales. Solo 6 afirmaciones se mantuvieron en su forma original de 2012.Existe un reconocimiento claro y creciente de la ERC como un problema de salud pública mundial. La inclusión de personas con ERC en ensayos clínicos ha mejorado sustancialmente, generando así una base empírica sobre la que recomendar cuidados y tratamientos que antes no existían. Cada vez se hacen más esfuerzos por mejorar la evaluación diagnóstica de la causa, con una mayor sofisticación de los métodos de imagen, información por biopsia y evaluación genética, así como métodos para optimizar los análisis de sangre y orina. Con los avances tecnológicos, como el diagnóstico molecular de muestras de tejidos, plataformas ómicas integradas y el uso de aprendizaje automático/inteligencia artificial para explorar grandes bases de datos clínicos y biológicos, estamos realmente en el comienzo de una nueva era en nefrología. Esta guía integra los conocimientos existentes y los nuevos para orientar la atención a las personas con ERC. Ha sido elaborada por un Grupo de Trabajo internacional que incluía a asociaciones de pacientes, clínicos e investigadores con experiencia diversa en todo el espectro de poblaciones, un equipo de revisión de la evidencia dedicado y personal profesional de KDIGO. Esta guía de práctica clínica incluye 2 tipos diferentes de afirmaciones: recomendaciones graduadas, que se apoyan en revisiones sistemáticas (es decir, revisiones de novo llevadas a cabo por los equipos independientes de revisión de la evidencia y revisores existentes de alta calidad que han sido seleccionados sistemáticamente), y puntos de evidencia práctica no graduados, actividades para las que no se ha realizado una revisión sistemática por diversos motivos (por ejemplo, falta de una base probatoria suficiente o ensayos controlados aleatorizados que serían poco prácticos o poco éticos). Tanto las recomendaciones como los puntos de práctica tienen por objeto orientar la práctica clínica y ayudar en la toma de decisiones; por lo tanto, colectivamente son las directrices de las guías. Están claramente articuladas, y se presentan de forma conjunta, de modo que todas ellas puedan aplicarse. La distinción entre ellas se basa en el proceso del que se derivan, y ese proceso se basa en la metodología marco del Comité de Métodos KDIGO y se alinea con otros grupos internacionales de directrices que utilizan la metodología “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE).

Nuevos avances en el perfeccionamiento de la evaluación de la tasa de filtración glomerular (TFG), la predicción del riesgo poblacional e individual y los nuevos tratamientos, han influido positivamente en el pronóstico de las personas con ERC y se presentan en este documento. El Grupo de Trabajo se ha propuesto elaborar una guía rigurosamente dedicada a las pruebas nuevas y existentes, y que sea clínicamente útil. Las recomendaciones de investigación se presentan en una sección aparte del documento y con la intención de guiar las futuras preguntas de investigación importantes para informar y mejorar los resultados de las personas con ERC. En concreto, instamos a la comunidad a que incluya a personas de todo el ciclo vital y a incluir el sexo (refiriéndose a factores biológicos como la genética, los esteroides sexuales, la fisiología y la anatomía), el género (en referencia a factores socioculturales como la identidad, los roles y las relaciones) y la etiología de la ERC como variables importantes en todos los estudios.

Ofrecemos recomendaciones a los clínicos y a los laboratorios clínicos para que comprendan y promuevan la estandarización y la precisión de las herramientas de análisis, incluidos los ensayos y los equipos. El uso eficaz de las guías de práctica clínica y, por tanto, la atención eficaz a los pacientes, incluidos el diagnóstico y la derivación precisa, la investigación clínica y la priorización de la salud pública, requiere la comparabilidad de los resultados de laboratorio independientemente del tiempo, el lugar y el procedimiento de medición. Para ello es fundamental la precisión de las pruebas y la concordancia entre laboratorios con trazabilidad a normas de referencia internacionales aceptadas siempre que estén disponibles. Por lo tanto, este documento incluye normas para ensayos de laboratorio. En concreto nos centramos en la creatinina y la cistatina C, con el objetivo de normalizar el acceso a ambas pruebas para aumentar la precisión de la evaluación de la TFG y la evaluación de la albúmina en orina, que también es fundamental para la evaluación del riesgo y los planes de atención.

La guía está organizada en 6 capítulos (las Tablas 1, 4 y 5 cubren los capítulos 1-5). En este resumen, destacamos las principales recomendaciones basadas en la evidencia, junto con una selección de puntos prácticos por capítulo. Se remite a los lectores a la guía completa para una descripción exhaustiva de los beneficios y daños, certeza de la evidencia, valores y preferencias, uso de recursos y costes, factores que afectan a la aplicación, consideraciones especiales y recomendaciones de investigación generales y específicas.

Declaraciones aclaratorias, conceptos clave, consideraciones especiales, consorcio para el Pronóstico de la Enfermedad Renal Crónica (CKD-PC)

Aclaración de la definición y la clasificación

Comenzamos por reconocer que la definición y el sistema de clasificación son ampliamente aceptados por la comunidad. En concreto, recordamos a los lectores la diferencia entre la definición de ERC, que incluye varios marcadores de daño renal, y el sistema de clasificación que destaca la importancia del sistema CGA (es decir, Causa/Nivel de tasa de filtración glomerular/ Nivel de albuminuria) a efectos de gestión, tratamiento, evaluación de riesgos e investigación. El riesgo relativo de muchos resultados (progresión de ERC, insuficiencia renal, lesión renal aguda, infección, hospitalizaciones, mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio, fibrilación auricular, ictus y enfermedad vascular periférica) está en todas las personas con ERC, mientras que los riesgos absolutos individuales se modifican en función de la edad, el sexo y otros factores. Destacamos la diferencia entre riesgos relativos y absolutos (estos últimos se obtienen aplicando puntuaciones individuales de predicción del riesgo), reconocemos que existen diferentes riesgos para las distintas poblaciones y no apoyamos ninguna definición de ERC ajustada a la edad, ya que no hay datos disponibles de la ERC, al igual que no existen definiciones ajustadas a la edad para la diabetes, las enfermedades cardiovasculares (ECV) ni la hipertensión, sino más bien reconocer que las implicaciones individuales de estas enfermedades para los individuos difieren según el grupo de edad.

Cribado

A pesar del creciente reconocimiento de la verdadera carga de la ERC, sigue habiendo controversia y falta de consenso sobre la utilidad del cribado poblacional de la ERC [1] o de los programas de programas de cribado selectivo [2] debido a la complejidad del entorno sociopolítico y de recursos subyacente. Las políticas de salud pública tienen un papel en la identificación y el tratamiento de los factores de riesgo para prevenir la ERC, detectarla precozmente y retrasar su progresión y los resultados adversos asociados. La incorporación de la evidencia del tratamiento de personas con ERC con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2), junto con una revisión sistemática en personas con diabetes e hipertensión, sugiere que el cribado de la ERC en adultos podría ser rentable [3,4]

Consideraciones internacionales

En los países de renta baja y media y en los quintiles sociodemográficos en todo el mundo, existe una gran brecha entre la carga de ERC y la prestación de una asistencia sanitaria adecuada. Existe un acceso limitado a la terapia renal sustitutiva, junto con un aumento de la prevalencia de la diabetes y la hipertensión, y evidencia de importantes disparidades de sexo y género en el acceso al tratamiento de la ERC. Es importante destacar que ralentizar la progresión de la ERC en fases tempranas debería proporcionar beneficios económicos y prevenir el desarrollo de insuficiencia renal y complicaciones cardiovasculares. En una revisión sistemática de los modelos asistenciales en países de renta baja y media, se observó que aquellos que apoyaron a los proveedores de Atención Primaria o sanitarios aliados, lograron eficacia en la ralentización del descenso de la TFG, a diferencia de las intervenciones centradas únicamente en la atención especializada [5] Cuando existen limitaciones de recursos, es lógico desplegar los recursos allí donde sean más rentables, por ejemplo, en estadios de mayor riesgo y prevenibles.

Consideraciones especiales y datos poblacionales actualizados

Reconocemos que las enfermedades renales afectan a las personas en momentos diferentes y con distintas repercusiones a lo largo de toda la vida. Por ello es fundamental adoptar un enfoque personalizado que tenga en cuenta edad, el sexo y el género para el diagnóstico, la evaluación del riesgo y el tratamiento. En los extremos de la edad, los muy jóvenes y los muy ancianos, los procedimientos de diagnóstico, los objetivos del tratamiento, las modalidades de tratamiento y la toma de decisiones difieren debido a las diferencias en el pronóstico y la calidad de vida, y la toma de decisiones difieren debido a las diferencias en el pronóstico, las opciones de tratamiento y la priorización. En los adultos jóvenes y de mediana edad, los enfoques terapéuticos pueden diferir por circunstancias específicas, como el embarazo o la menopausia. El sexo (atributos biológicos) y el género (factores socioculturales), así como otros importantes factores interseccionales, entre los que se incluyen la ubicación geográfica, la posición socioeconómica y la raza/etnia. desempeñan un papel importante en la salud y la enfermedad renal. En el documento de estas guías, destacamos conceptos como por qué deben tenerse en cuenta la edad, el sexo y el género, y cómo estos impactan específicamente en cada uno de los capítulos (Figura 1).

Estudios poblacionales multinacionales, que evalúan los riesgos, basados en CKD-PC 2023 [6] se presentan como parte del capítulo introductorio para resaltar aún más la información actualizada que demuestran el riesgo epidemiológico en todas las categorías de ERC a nivel poblacional. Los datos describen que las asociaciones de todas las complicaciones de la ERC aumentan progresivamente con peores categorías de TFG estimada (eGFR) y albuminuria e incluyen información utilizando ambas ecuaciones de eGFR actualizadas para creatinina sola, así como aquellos que usan creatinina y cistatina C combinadas.

Sobre esta base de conceptos clave y marco inclusivo a continuación describimos las declaraciones clave de cada uno de los capítulos (ver Tablas 1 y 2)

CAPÍTULO 1
Evaluación de la ERC

Este capítulo destaca la importancia de detectar la ERC en poblaciones de alto riesgo porque la ERC suele ser silenciosa y los pacientes pueden ser asintomáticos en fases tempranas. El algoritmo de cribado para el diagnóstico de la ERC en adultos destaca el uso de métodos de prueba básicos, y a continuación detalla la importancia de una evaluación exhaustiva de la causa, la evaluación precisa de la TFG y la relación albúmina-creatinina en orina (ACR) para clasificar adecuadamente a las personas con ERC. Hay consideraciones especiales en poblaciones pediátricas y de edad avanzada en cuanto a cribado y la estadificación. La evaluación de la causa debe ser exhaustiva, utilizando toda la información disponible (clínica, social e historia familiar) y pruebas accesibles (laboratorio, imagen, genética y biopsia), dado que la etiología influye en el pronóstico, el riesgo y la elección de terapias. Dado que hasta el 25% de todos los registros o cohortes de estudio actuales de ERC tienen documentada una “etiología desconocida” existe un renovado interés para que los médicos y las personas con ERC conozcan si es posible, la causa de la ERC.

El capítulo también recuerda a los clínicos que el riñón tiene funciones (excretora, endocrina y metabólica) y que el filtrado glomerular (FG) es un componente de la función excretora. Es preciso comprender cuales son los mejores métodos para evaluar el FG y cuando utilizar las ecuaciones de estimación frente a las mediciones directas.

Las recomendaciones de utilizar las ecuaciones más precisas y validadas para estimar la TFG, preferiblemente con una combinación de creatinina sérica y cistatina C, son importantes. Tanto desde el punto de vista del paciente como del proveedor, es importante reconocer que las ecuaciones basadas en la creatinina sérica tienen limitaciones que pueden superarse con el uso de un marcador adicional (cistatina C), lo que otorga un alto valor a la exactitud que es inferior a la utilización de recursos asociada al biomarcador adicional. En este capítulo se describe el valor de utilizar un marcador combinado de creatinina y cistatina C en situaciones específicas. En la Tabla 2 se destacan las circunstancias clínicas en las que ello se puede aplicar [7-23] A medida que vamos adquiriendo más conocimientos y datos sobre las ecuaciones de estimación de la TFG que utilizan cistatina C frente a creatinina o ambas, aparecen implicaciones reconocidas de estas diferencias que deben ser comprendidas por los clínicos, tanto en su dirección como en su magnitud.

Hay cuestiones relacionadas con la mejor forma de estimar la TFG en personas transgénero, de género diverso o no binario en las que una identidad de género de una persona es diferente de su sexo asignado al nacimiento, y pueden o no estar recibiendo terapia de afirmación o terapias de bloqueo de la pubertad. El cálculo de la TFG estimada por creatinina y cistatina C utilizando constante de ambos sexos puede verse afectado por determinantes de la creatinina ajenos a la TFG., y debe adoptarse un enfoque holístico para determinar el tratamiento anclado a la masa muscular del individuo y basado en su configuración sexual y la identidad de género. Del mismo modo, las ecuaciones basadas en la cistatina C pueden verse afectadas por la terapia de afirmación de género. La evaluación del género en el contexto de la TFGe es, por tanto, un área de toma de decisiones compartida y un área de investigación en evolución.

Cuando una determinación más precisa de la TFG repercuta en decisiones terapéuticas (por ejemplo, dosificación de fármacos oncológicos, elección de donante vivo, etc.), se anima a los médicos a medir la TFG mediante métodos establecidos de marcadores de filtración glomerular (Tabla 3).

El capítulo aborda y refuerza puntos clave para los laboratorios clínicos, incluyendo la implementación de los estándares de laboratorio para su información, el uso de pruebas enzimáticas en lugar del método de Jaffé para la determinación de la creatinina (dada la interferencia de muchos fármacos y sustancias al utilizar este último), el momento de procesar las muestras de sangre y la medición simultánea de creatinina y cistatina C en la misma muestra de sangre. Con todo ello se pretende mejorar la coherencia y comparabilidad de los valores de laboratorio.

El capítulo también recomienda utilizar ecuaciones validadas de estimación de la TFG que deben ser las mismas en todas las regiones geográficas para que las personas con ERC y los servicios de salud tengan acceso a la misma información, obtenida con la misma metodología.

La evaluación de la albuminuria también se aborda en este capítulo, para que los clínicos conozcan y comprendan los determinantes de las mediciones de albuminuria para una mejor interpretación y aplicación de la guía. Dada la establecida relación estrecha y constante entre la cantidad de albúmina en orina con la enfermedad renal y el riesgo de ECV, se anima a los clínicos a prestar atención a esta medición. Los análisis de albuminuria pueden no estar disponibles en todas las regiones y la proteinuria no es lo mismo que la albuminuria. por lo que los clínicos deben apreciar estas diferencias. Existen factores que influyen en la variabilidad de las mediciones de albúmina o proteínas en orina, como otros que influyen en la creatinina en orina. Dado que los cocientes se utilizan para determinar el riesgo, comprender las fuentes de variabilidad tanto analítica como biológica es importante para la interpretación de las fluctuaciones del ACR en orina.

El uso de pruebas en el punto de atención puede facilitar el acceso a un diagnóstico y una atención más tempranos y puede aplicarse en zonas rurales y remotas. El valor de las pruebas en el punto de atención para las poblaciones actualmente desatendidas no debe exagerarse y debería incluir la capacidad de generar ecuaciones de eTFG basadas en la creatinina. Lo ideal sería que los dispositivos midan tanto la creatinina en sangre como albúmina y creatinina en la orina para calcular el cociente ACr y estar estandarizados y calibrados con un rigor similar al recomendado para las pruebas de laboratorio.

En general, este capítulo presenta afirmaciones que ayudan a los profesionales sanitarios a evaluar plenamente a las personas con diagnóstico de ERC y proporciona datos para ayudar a los clínicos y a los laboratorios a comprender y apreciar los matices de la evaluación de las pruebas comunes para evaluar la TFG y la albuminuria, y pretende ayudar a aumentar la precisión de las evaluaciones de riesgo para guiar la toma de decisiones terapéuticas.

CAPÍTULO 2
Evaluación del riesgo en personas con ERC

Este capítulo aborda la necesidad de vigilar la progresión de la ERC mediante análisis de sangre y orina periódicos, en función del riesgo del individuo, y contextualizado dentro de la capacidad del sistema sanitario. Proporciona orientación tanto para el seguimiento como para la interpretación de cambios en la evolución que pueden requerir pruebas o evaluaciones adicionales. Existe una variabilidad esperada en la TFG y el ACr en orina causada por factores biológicos y analíticos de los biomarcadores utilizados, y se evalúan los matices relativos a los cambios con el inicio de los tratamientos y cuándo/cómo realizar evaluaciones adicionales.

Es importante destacar que en este capítulo se recomienda el uso de ecuaciones de riesgo validadas para estimar el riesgo “absoluto” de insuficiencia renal para cada persona y ofrece umbrales para determinar el momento de derivación para atención multidisciplinar, la modalidad, educación y la preparación para la transición al tratamiento sustitutivo renal, ya sea diálisis o trasplante. La diferenciación de los “riesgos relativos” presentados en los “mapas de calor” en el capítulo introductorio y los riesgos individuales, calculados con estas ecuaciones de riesgo, es fundamental para mejorar la comunicación entre las personas con ERC y los profesionales sanitarios, así como la planificación de las transiciones, la utilización de los recursos del sistema sanitario y, potencialmente en ensayos clínicos. Cabe señalar que existen herramientas específicas de enfermedad (para la nefropatía por inmunoglobulina A y la poliquistosis renal) y herramientas en evolución para predecir eventos y mortalidad en personas con ERC. En la era de la medicina de precisión, el uso de herramientas de predicción validadas ayuda a planificar la frecuencia de las

visitas, los análisis de sangre y el momento de las actividades educativas y ofrecer información de una mejor selección de los objetivos de cuidados que ayuden a personas y familiares afectos de ERC.

CAPÍTULO 3
Retrasar la progresión de la ERC y tratar sus complicaciones

El capítulo 3 ofrece un análisis exhaustivo de la totalidad de las estrategias de tratamiento necesarias para reducir el riesgo de progresión de la ERC y de las comorbilidades que conlleva (Tabla 4).

Factores del estilo de vida que incluyen la optimización de la actividad física y el peso, evitar los productos del tabaco, así como acceso a personas formadas (dietistas renales o especialistas en nutrición renal, farmacéuticos, psicólogos y otros) presentando las pruebas que apoyan estas actividades recomendadas. Se señala que las personas con necesidades específicas (niños o adultos [mayores] frágiles) deben recibir asesoramiento sobre el estilo de vida basados en función de sus capacidades y valores.

Se hace una amplia revisión de las dietas recomendadas actualmente para las personas con ERC, incluidas alimentación basada en vegetales, y la ingesta de proteínas en función de las necesidades y el estado. Se incide en la importancia de no restringir las proteínas en las personas caquéxicas, sarcopénicas o desnutridas. Evitar la ingesta de comidas con alto contenido en proteínas y también la necesidad de una estrecha supervisión si se prescribe una ingesta muy baja en proteínas. subrayando la importancia de la individualización de los cuidados basados en la mejor evidencia para diferentes personas, en diferentes puntos de su recorrido renal. El consumo de sal y el control de la tensión arterial concuerdan con otras guías de orientación, y de nuevo se destacan las advertencias para personas vulnerables o frágiles. Se subrayan las mediciones con dispositivos ambulatorios de 24 horas, así como la interpretación de los resultados en niños.

Se precisan claramente las recomendaciones para el uso de inhibidores del sistema renina angiotensina, cuando se toleren, en personas con y sin diabetes y en quienes tienen una excreción de albúmina en orina moderadamente elevada y también el valor de estos medicamentos en el contexto de la insuficiencia cardíaca y ERC. Orientación para la reducción o el cese de la medicación para los intolerantes (debido a efectos

secundarios o hipotensión) así como garantías sobre cuando mantener a las personas con estos tratamientos a pesar de los cambios en los análisis de sangre (creatinina sérica, potasio, etc.).

Existe abundante bibliografía en la que basar las orientaciones sobre el uso de los inhibidores de SGLT2 para retrasar la progresión de la ERC y reducir las complicaciones cardiovasculares. Se añaden especificaciones para las personas con y sin diabetes, insuficiencia cardiaca y para aquellos con niveles elevados o bajos de ACr en orina. También se ofrece orientación sobre el uso de antagonistas de los mineralocorticoides (tanto esteroideos como no esteroideos), dado su valor en el tratamiento de la tensión arterial, la insuficiencia cardiaca y el retraso de la progresión de la ERC en pacientes con y sin diabetes.

El tratamiento de la acidosis metabólica para retrasar la progresión de la ERC no se ha demostrado; sin embargo, se reconoce que la acidosis puede agravar los problemas nutricionales (anorexia y depleción proteica), enfermedades óseas y otras consecuencias. Éstas pueden abordarse con intervenciones dietéticas y con medicamentos. Se describen sugerencias para evaluar la relación riesgo/beneficio y objetivos del tratamiento, y el umbral para una intervención agresiva ha pasado a <18 mmol/l desde los <22 mmol/l de la anterior guía KDIGO.

La hiperpotasemia se discute en términos de frecuencia de aparición, valores “esperados” de potasio a diferentes niveles de TFG, y las nuevas estrategias de tratamiento de la dieta (evitar alimentos muy procesados, pero no de frutas y verduras), una mejor comprensión de los distintos factores que influyen en el potasio, y un tratamiento objetivo basado en una evaluación exhaustiva y en el contexto.

Se evaluaron los datos más recientes sobre el valor del tratamiento de la hiperuricemia. No se encontraron datos que apoyen el tratamiento de la hiperuricemia en ausencia de síntomas (por ejemplo, gota o formación de tofos).

El tratamiento de las anomalías comunes de laboratorio de hemoglobina, hormona paratiroidea y el fosfato sigue los documentos de las guías KDIGO actuales sobre estas entidades específicas. Es importante destacar que se incluyen tablas que describen los valores “esperados” de las pruebas de laboratorio más comunes en función de la TFGe, para que los médicos clínicos puedan identificar mejor los valores aberrantes que requieren una revisión adicional.

Se incluye una sección sobre la modificación de los factores de riesgo cardiovasculares como la enfermedad aterosclerótica (infarto de miocardio, ictus y enfermedad vascular periférica) y la fibrilación auricular. en las que se destacan intervenciones específicas y se precisan las puntuaciones de riesgo para orientar el inicio o la modificación de las intervenciones terapéuticas El uso de estatinas, antiplaquetarios y el tratamiento médico invasivo frente al intensivo se abordan en detalle citando e interpretando una amplia base de pruebas de evidencia.

El capítulo hace hincapié en la necesidad de evaluar a personas con ERC de forma comprensiva para abordar tanto la ERC progresiva como las comorbilidades que la acompañan, de forma integrada y se basa en la literatura para apoyar este enfoque holístico (Figura 2) [24]

CAPÍTULO 4
Tratamiento médico y administración de fármacos en la ERC

Este capítulo recuerda a los profesionales sanitarios y a las personas con ERC la importancia de evaluar la medicación en el contexto del FG, y, dado que la TFG cambia con el tiempo, se hace hincapié en la necesidad y el valor de una reevaluación periódica (Tabla 5). Los fármacos con márgenes terapéuticos estrechos deben dosificarse de acuerdo con el valor más preciso de la TFG, que puede incluso requerir una medición directa.

El conocimiento del metabolismo y la excreción de los fármacos es escaso en determinados grupos de pacientes (niños y personas en edad fértil), y se desconoce el impacto de la terapia hormonal concomitante (por cualquier motivo, en hombres o mujeres). Así pues, debemos proceder con cautela y asegurarnos de que recopilemos más datos en estas áreas para informar mejor la atención para los diversos individuos a lo largo del espectro vital.

El capítulo 4 también promueve los conceptos de reconocer los riesgos de la polifarmacia, el valor potencial de la interrupción y la necesidad de una buena administración de fármacos, tanto para las personas con ERC como para los proveedores. Una educación y comunicación accesibles para las personas con ERC puede también mitigar los problemas de falta de adherencia. Dado el gran número de medicamentos que son prescritos en pacientes con ERC resulta un componente importante en su atención sanitaria. ya que garantiza que se receten los medicamentos correctos, para las razones correctas y en la dosis adecuada.

Por último, el capítulo destaca nuevas publicaciones que sugieren que el contraste intravenoso no conlleva grandes riesgos en personas con ERC y que los estudios de imagen deben realizarse en función de la información que proporcionen y cómo y si cambiarán el manejo. Se destaca el bajo riesgo real de lesión renal aguda asociada y ello requerirá una educación continua de todos los profesionales sanitarios y de las personas con ERC para un diagnóstico por imagen adecuado y oportuno.

CAPÍTULO 5
Modelos óptimos de atención

Este capítulo aborda el valor de la derivación a especialistas en nefrología para una evaluación, un estudio exhaustivo y la importancia del acceso a equipos asistenciales multidisciplinares, al tiempo que se reconocen los costes asociados y la no disponibilidad de equipos multidisciplinares en distintas regiones (Tabla 5). Se hace hincapié en la evaluación periódica estandarizada de los síntomas y el uso de cuestionarios validados para ayudar tanto a las personas con ERC como a los profesionales sanitarios a percibir los cambios a lo largo del tiempo y el impacto del tratamiento de los síntomas (Figura 3).

Se subraya la necesidad de transiciones planificadas y prolongadas de la atención pediátrica a la de adultos, así como la importancia de verdaderos modelos de atención en equipo. Se describe el valor de los cuidados de apoyo y el tratamiento conservador integral para aquellos que no quieren o no pueden acceder a la terapia renal sustitutiva. El uso de la tecnología, las plataformas digitales y herramientas, incluida, entre otras, la atención virtual, para ayudar a los equipos e individuos a acceder a la totalidad del valor del equipo y los recursos. Reconocemos que estas tecnologías evolucionan con rapidez, por lo que se desconoce de su valor, daños y beneficios Se hace hincapié en la planificación de cuidados avanzados, dirigida específicamente a quienes optan por cuidados de apoyo, pero también se reconoce que todas las personas con enfermedades crónicas necesitan asegurarse de que los planes que aborden los estados futuros de la atención médica sean conocidos por todos.

Conclusión

En el último capítulo se ofrecen recomendaciones de investigación con cierto detalle para señalar áreas prioritarias para el campo, como mejorar las pruebas diagnósticas y dinámicas de la salud y la enfermedad renal, mejorar y evaluar la implementación de ecuaciones de predicción validadas en situaciones específicas y probar diferentes combinaciones de medicamentos modificadores de la enfermedad con regímenes dietéticos, por nombrar solo algunos.

Este documento de orientación integral basado en la mejor evidencia actual indica algunos enfoques nuevos y emocionantes para las estrategias de manejo y las opciones de tratamiento para las personas que viven con ERC, con el objetivo de mejorar el manejo de los síntomas, la modificación de la enfermedad y ofrecer enfoques centrados en la persona, al tiempo que se reconoce la heterogeneidad de la ERC. El hecho de que existan nuevas terapias y se estén evaluando otras, anuncia un momento emocionante para las personas que viven con enfermedades renales, sus familias y el personal de atención médica.

Conflictos de interés

El desarrollo y la publicación de esta guía fueron financiados por Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Las opiniones o puntos de vista expresados ​en este resumen son los de los autores y no necesariamente reflejan las opiniones o recomendaciones de la Sociedad Internacional de Nefrología o Elsevier. Las dosis, indicaciones y métodos de uso de los productos a los que hacen referencia los autores en el suplemento pueden reflejar su experiencia clínica o pueden derivarse de la literatura profesional u otras fuentes clínicas. Debido a las diferencias entre los sistemas in vitro e in vivo y entre los modelos animales de laboratorio y los datos clínicos en humanos, los datos in vitro y animales no necesariamente se correlacionan con los resultados clínicos.

Agradecimientos

Tenemos una deuda especial de gratitud con las siguientes personas por su contribución a este importante esfuerzo de orientación: Melissa Thompson, Debbie Maizels, Dipal Patel, Troy Gharibani, Xuhao Yang, Verna Lazar, Jeongmin Hana Kim, Morgan Grams, Michel Jadoul y Wolfgang Winkelmayer.

CAPÍTULO 6
Resumen final de las recomendaciones de las guías KDIGO 2024 ERC

Detección y evaluación de la ERC

• En adultos con riesgo de ERC, se recomienda utilizar la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) basada en la creatinina. Si se dispone de cistatina C, la categoría de TFG debe estimarse a partir de la combinación de creatinina y cistatina C (tasa de filtración glomerular estimada basada en creatinina y cistatina C). [eGFRcr-cys]) (1B).
• Sugerimos la realización de una biopsia renal como prueba diagnóstica aceptable y segura para evaluar la causa y guiar las decisiones de tratamiento cuando sea clínicamente apropiado (2D).

Evaluación del FG

• Recomendamos utilizar la eTFGcr-cys en situaciones clínicas en las que la eTFGcr sea menos precisa y la TFG afecte a la toma de decisiones clínicas.(1C).
• Recomendamos utilizar una ecuación validada de estimación de la TFG para derivar la TFG a partir de los marcadores de filtración sérica (TFGe) en lugar de basarse únicamente en los marcadores de filtración sérica (1D).

Evaluación de la albuminuria

No hay recomendaciones

Pruebas en el punto de atención

• Sugerimos que las pruebas en el punto de atención puedan utilizarse para la medición de la creatinina y la albúmina en orina cuando el acceso a un laboratorio es limitado o la realización de una prueba en el punto de atención facilita el estudio clínico (2C).

Predicción de riesgo en personas con ERC

• En personas con ERC G3–G5, recomendamos utilizar una ecuación de riesgo validada externamente para estimar el riesgo absoluto de fallo renal ( 1A )

Actividad física y peso óptimo

• Recomendamos que se aconseje a las personas con ERC que realicen actividad física de intensidad moderada con una duración acumulada de al menos 150 minutos por semana, o a un nivel compatible con su tolerancia cardiovascular y física (1D).

Ingesta proteica

• Se sugiere mantener una ingesta proteica de 0,8 g/kg de peso corporal/d en adultos con ERC G3-G5 (2C).

Ingesta de sodio

• Se sugiere que la ingesta de sodio sea <2 g de sodio al día (o <90 mmol de sodio al día, o <5 g de cloruro de sodio al día en personas con ERC (2C).

Control de la TA

• Sugerimos que los adultos con TA elevada y ERC sean tratados con un objetivo de presión arterial sistólica (PAS) de <120 mm Hg, cuando se tolere, mediante la medición estandarizada de la TA en el consultorio (2B).
• Sugerimos que en los niños con ERC, la presión arterial media (PAM) de 24 horas mediante monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) ambulatoria debería reducirse a ≤ 50 del percentil para edad, sexo y altura (2C)

Control de la glucemia

Según guias KDIGO 2022 para Diabetes y ERC

Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina

• Se recomienda comenzar con inhibidores del sistema renina angiotensina (SRAA) (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina [IECA] o bloqueante de los receptores de la angiotensina II [ARA-II]) en personas con ERC y albuminuria gravemente aumentada (G1-G4, A3) sin diabetes (1B).
• Sugerimos iniciar un SRAA (IECA o ARA) en personas con ERC y albuminuria moderadamente elevada (G1-G4, A2) sin diabetes (2C).
• Recomendamos iniciar el tratamiento con SRAA (IECA o ARA-II) en personas con ERC y albuminuria moderada a severamente aumentada (G1-G4, A2 y A3) con diabetes (1B).
• Recomendación 3.6.4: Se recomienda evitar cualquier combinación de tratamiento con IECA, ARA-II e inhibidor directo de la renina (IDR) en personas con ERC, con o sin diabetes (1B).

Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa-2 (SGLT2i)

• Se recomienda tratar a los pacientes con diabetes tipo 2 (T2D), ERC y una TFGe ≥ 20 ml/min por 1,73 m2 con un SGLT2i (1A).
• Recomendamos tratar a los adultos con ERC con un SGLT2i en los siguientes casos (1A):

TFGe ≥ 20 ml/min/ 1,73 m2 con ACR en orina ≥ 200 mg/g (≥ 20 mg/mmol), o insuficiencia cardiaca, independientemente del nivel de albuminuria.

• Se sugiere tratar a los adultos con un TFGe de 20 a 45 ml/min / 1,73 m2 con un ACR en orina <200 mg/g (<20 mg/mmol) con un SGLT2i (2B).

Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM)

• Se sugiere un antagonista no esteroideo de los receptores de mineralocorticoides con beneficio renal o cardiovascular demostrado para adultos con T2D, unTFGe >25 ml/min / 1,73 m2, concentración sérica de potasio normal y albuminuria (>30 mg/g [>3 mg/mmol]) a pesar de la dosis máxima tolerada de inhibidor del SRA (SRAi) (2A).

Agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (AR GLP-1)

• En adultos con DMT2 y ERC que no hayan alcanzado objetivos glucémicos individualizados a pesar del uso de metformina e inhibidores de SGLT2, o que no pueden utilizar estos medicamentos, recomendamos un AR GLP-1 de acción prolongada (1B).

Anemia

Según guias KDIGO para anemia y ERC

Trastorno óseo-mineral de la enfermedad renal crónica (CKD-MBD)

Según la guía de práctica clínica KDIGO 2017 para el diagnóstico, la evaluación, la prevención y el tratamiento de la enfermedad renal crónica-trastorno mineral y óseo (CKD-MBD).

Hiperuricemia

• Recomendamos que a las personas con ERC e hiperuricemia sintomática se les prescriba una intervención para reducir el ácido úrico (1C).
• Se sugiere no utilizar agentes para disminuir el ácido úrico sérico en personas con ERC e hiperuricemia asintomática para retrasar la progresión de la ERC (2D).

Enfermedad cardiovascular (ECV) e intervenciones específicas adicionales para modificar el riesgo Manejo de los lípidos

• En adultos de edad ≥ 50 años conTFGe <60 ml/min por 1,73 m2 pero no tratados con diálisis crónica o trasplante renal (categorías TFG G3a-G5), se recomienda el tratamiento con una estatina o una combinación de estatina/ezetimiba (1A).
• En adultos de edad ≥ 50 años con ERC y TFGe ≥ 60 ml/min por 1,73 m2 (categorías de TFG G1-G2), recomendamos el tratamiento con una estatina (1B).
• En adultos de 18-49 años con ERC pero no tratados con diálisis crónica o trasplante renal, sugerimos el tratamiento con estatinas en personas con uno o más de los siguientes factores (2A)
  1. enfermedad coronaria conocida (infarto de miocardio o revascularización coronaria),
  2. diabetes mellitus,
  3. ictus isquémico previo, o
  4. incidencia estimada a 10 años de muerte coronaria o infarto de miocardio no mortal >10%.

Uso de tratamiento antiplaquetario

• Se recomienda el uso de aspirina oral a dosis bajas para la prevención de eventos isquémicos recurrentes de enfermedad cardiovascular (es decir, prevención secundaria) en personas con ERC y enfermedad cardiovascular isquémica establecida (1C).

Tratamiento médico invasivo frente a tratamiento médico intensivo para la enfermedad arterial coronaria

• Sugerimos que en la cardiopatía isquémica estable confirmada mediante prueba de esfuerzo, un enfoque conservador inicial utilizando terapia médica intensiva es una alternativa adecuada a una estrategia invasiva inicial (2D).

ERC y fibrilación auricular

• Recomendamos el uso de anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC) con preferencia a los antagonistas de la vitamina K (por ejemplo, warfarina) para la tromboprofilaxis en la fibrilación auricular en personas con ERC G1-G4 (1C).

No hay recomendaciones para Tabla 5 :

• Gestión de la medicación y administración de fármacos en la ERC
• Modelos óptimos de atención

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