Enfermedad Renal Crónica
Palabras clave
Proteinuria, Filtrado glomerular, Hiperfiltración, Derivación al nefrólogo
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública importante [1] [2] [3]. Una revisión sistemática, basada en estudios poblacionales de paises desarrollados, describió una prevalencia media de 7,2% (individuos mayores de 30 años) [4]. Según datos del estudio EPIRCE [5], afecta aproximadamente al 10% de la población adulta española y a más del 20% de los mayores de 60 años, y además, seguramente está infradiagnosticada. En pacientes seguidos en Atención Primaria con enfermedades tan frecuentes como la hipertensión arterial (HTA) o la diabetes mellitus (DM), la prevalencia de ERC puede alcanzar el 35-40%. La magnitud del problema es aún mayor teniendo en cuenta el incremento de la morbimortalidad, especialmente cardiovascular, relacionado con el deterioro renal [6].
La ERC se considera el destino final común a una constelación de patologías que afectan al riñón de forma crónica e irreversible. Una vez agotadas las medidas diagnosticas y terapéuticas de la enfermedad renal primaria, la ERC conlleva unos protocolos de actuación comunes y, en general, independientes de aquella.
A continuación se describen las causas más frecuentes de ERC avanzada (ERCA). Con frecuencia más de una causa coexisten y potencian el daño renal.
Nefropatía diabética, siendo esta la principal causa de inicio de Tratamiento Renal Sustitutivo (TRS)
Enfermedad vascular arteriosclerótica, nefroangiosclerosis, nefropatía isquemica. Conceptos todos que tienen en comun la presencia de hipertensión arterial.
Enfermedad glomerular primaria o secundaria a enfermedad sistémica
Nefropatías congénitas y hereditarias
Nefropatías intersticiales
Obstrucción prolongada del tracto urinario (incluyendo litiasis)
Infecciones urinarias de repetición
Enfermedades sistémicas (lupus, vasculitis, mieloma....)
En este capítulo revisaremos los aspectos clínicos y el manejo conservador de la ERC [7] [8] [9] [10] [11]. Los diagnósticos y tratamientos de enfermedades renales específicas se tratan en los capítulos correspondientes.
DEFINICIÓN Y ESTADIOS
La ERC en el adulto se define como la presencia de una alteración estructural o funcional renal (sedimento, imagen, histología) que persiste más de 3 meses, con o sin deterioro de la función renal; o un filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2 sin otros signos de enfermedad renal. Las guías KDIGO han introducido a los pacientes trasplantados renales, independientemente del grado de fallo renal que presenten [7] [12]. Se consideran marcadores de daño renal:
Albuminuria y Proteinuria elevadas
Alteraciones en el sedimento urinario
Alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de origen tubular
Alteraciones estructurales histológicas
Alteraciones estructurales en pruebas de imagen
La gravedad de la ERC se ha clasificado en 6 categorías o grados en función del FG y 3 categorías de albuminuria (Tabla 1). Esto es debido a que la proteinuira destaca como el factor pronóstico modificable más potente de progresión de ERC [7] [8] [9] [10] [11]. El deterioro del FG es lo característico de los grados 3-5, no siendo necesaria la presencia de otros signos de daño renal. Sin embargo, en las categorías 1 y 2 se requiere la presencia de otros signos de daño renal. Se trata de una clasificación dinámica y en constante revisión [7] [8] [9] [11] [12]. Esta clasificación, que va sufriendo ligeros cambios sutiles con el tiempo, tiene la ventaja de unificar el lenguaje a la hora de referirnos a la definición y magnitud del problema, definido previamente como ERC. Por todo ello la metodología para la medición del FG y la determinación de la proteinuria, son herramientas claves para el diagnóstico y manejo de la ERC.
Por todo ello, la metodología para la medición del FG y la determinación de la proteinuria, son herramientas claves para el diagnóstico y manejo de la ERC. A cualquier nivel de FG el incremento de albuminuria conlleva mayor mortalidad cardiovascular y más rápida progresión de la enfermedad renal.
Brevemente debemos tener presente factores que pueden alterar la albuminuria y proteinuria. La hematuria, la menstruación, el ejercicio o las infecciones urinarias pueden incrementar este parámetro urinario.
Medición del filtrado glomerular
El FG es un parámetro crítico para el estadiaje de la ERC, su manejo y seguimiento.
Los marcadores directos (inulina, DTPA, EDTA, iodotalamato, iohexol) son más precisos que el aclaramiento de creatinina (KCr), pero su complicada metodología los hace inviables en la práctica clínica rutinaria [13] [14] [15]. Por ello, deben reservarse para situaciones donde el FG estimado es menos preciso y se demanden decisiones terapéuticas específicas. Debe considerarse en situaciones de malnutrición, cáncer, insuficiencia cardiaca, cirrosis, estados catabólicos o enfermedades musculares de desgate. Al menos evidencia moderadamente sólida sugiere que la depuración renal de 51Cr-EDTA o iotalamato y la depuración plasmática de 51Cr-EDTA o iohexol son métodos suficientemente precisos para medir la tasa de FG [7].
El KCr es el test más difundido, pero cuando el FG desciende aumenta la secreción tubular de creatinina (Cr), por lo que sobrestima el FG real en un 10-30%. Además, conlleva el potencial error en la recogida de 24 horas.
El rango normal de la Cr sérica es 0,8-1,3 mg/dl en el hombre y 0,6-1,0 mg/dl en la mujer; cambios de ± 0,3 mg/dl en distintos laboratorios pueden considerarse cambios interensayo. La Cr comienza a aumentar cuando el FG desciende un 50%. En fases avanzadas, pequeños cambios del FG provocan aumentos importantes de la Cr sérica. Asimismo, La interpretación de los niveles de creatinina requiere considerar las dietas proteicas, así como numerosas sustancias pueden causar interferencias analíticas.
Se han desarrollado formulas para el cálculo del FG a partir de la Cr sérica junto a variables analíticas, demográficas y/o antropométricas, obviando la necesidad de recoger la orina de 24 horas (Tabla 2). Las más empleadas en investigación y en la práctica clínica son la de Cockcroft-Gault, el MDRD en su formato simplificado (4 variables) o completo (6 variables), y la ecuación de CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) [13] que ha demostrado mejores resultados en cuanto a exactitud y precisión (Tabla 3). Sin embargo, actualmente se considera, que, dado que la raza es una construcción social y no biológica, esta ecuación debe ser modificada (KDIGO 2024) [7] [16].
Las limitaciones más importantes para el uso de estas ecuaciones son las siguientes: Peso corporal extremo: IMC < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2 , dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina o creatina) o malnutrición; alteraciones de la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares o parálisis), enfermedad hepática grave, edema generalizado o ascitis, embarazo.
Asimismo, cambios inesperados del FG superiores al 20% requieren verificación o determinaciones más precisas.
Considerando estas premisas, las nuevas Guías KDIGO recomiendan continuar el uso del del FG estimado en base a la creatinina. Si la cistatina es disponible, debería usarse la combinación de ambas cuando el FG estimado es menos preciso y afecta decisiones terapéuticas [7].
Alternativas adicionales tales como el empleo de cimetidina, la semisuma del KCr y Kurea o la cistatina, no se aplican en la práctica cotidiana y han visto su uso muy reducido.
En algunas enfermedades específicas, pueden emplearse ecuaciones de predicción de validación externa para determinar el riesgo de fallo renal a largo plazo; tales como la Nefropatía IgA [17] o la Enfermedad Poliquística Autosómica Dominante [18].
Finalmente, aunque lo deseable es mejorar la precisión metodológica, la monitorización periódica de la Cr sérica es útil para conocer si el FG cambia o se mantiene estable.
La pagina web de la Sociedad Española de Nefrología proporciona las ecuaciones más comunes para el cálculo del GFR .
Albuminuria y Proteinuria
Los adultos sanos eliminan menos de 150 mg de proteínas y menos de 30 mg de albúmina en la orina cada día. Determinadas situaciones, como la presencia de fiebre, estrés, ingesta elevada de proteínas, insuficiencia cardiaca o la realización de ejercicio físico intenso previo a su obtención, pueden producir elevación de la proteinuria que se resuelve después de la desaparición del factor causante.
La magnitud de la proteinuria es el principal factor modificable que influye decisivamente en el pronóstico y en la toma de decisiones clínicas [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25], siendo asimismo un factor independiente de riesgo cardiovascular. Tiene un efecto tóxico renal directo, induce inflamación y fibrosis tubulointersticial, y contribuye a la perdida de la masa nefronal [20] [23] [24] [25] [26].
La Sociedad Española de Nefrología ha publicado un Documento de consenso para la valoración de la proteinuria en el enfermo renal [27]. Brevemente, la recolección de orina de 24 horas se considera el patrón oro, pero es difícil garantizar su recogida completa. La determinación simultánea de Cr en la muestra de orina permite establecer el cociente albumina o proteínas totales/Cr, que presenta una buena correlación con la eliminación en 24 horas. Tanto en adultos como en niños se recomienda la determinación de este cociente en muestra aislada de orina.
El rango de excreción de albúmina que se extiende entre 30 y 300 mg/24 horas (20-200 ug/min) se conoce clásicamente como microalbuminuria, siendo sustituído más recientemente por "albumiuria moderadamente elevada". Estos límites comprenden el rango que va desde el nivel superior de la excreción urinaria normal hasta el nivel de detectabilidad inequívoca de las tiras detectoras de proteinuria. Este rango de albuminuria persistente durante >3 meses es un factor de riesgo de deterioro renal progresivo así como de eventos cardiovasculares adversos. Debe considerarse una manifestación de daño endotelial difuso, siendo una indicación de prácticas renoprotectoras y de modificación de factores de riesgo cardiovascular [28]. En todo caso, la albuminuria deberá considerarse como tal en ausencia de factores que puedan aumentarla circunstancialmente, como infecciones urinarias, ejercicio físico, fiebre o insuficiencia cardíaca.
El screening poblacional [29] con tiras reactivas solamente está indicado en pacientes con riesgo de ERC. Si la proteinuria es negativa o solo trazas está indicado determinar el cociente albúmina/creatinina en muestra aislada de orina. Si es positiva, se debe calcular el cociente proteína/creatinina en muestra de orina, y de verificarse positivo está indicada una evaluación diagnóstica renal.
La clasificación de la proteinuria se describe en la (Tabla 1). En la ERCA estos rangos no ayudan, dado que es frecuente el seguimiento de pacientes con proteinurias superiores desde más de 300 mg/día, hasta 6-8 g/día, y aun siendo una variable continua, se deberían establecer puntos de corte que ayuden a pronosticar mejor el riesgo. Proteinuria y albuminuria pueden considerarse equivalentes en rangos elevados (> 1500 mg/d). En el rango entre 300 y 1500 puede haber diferencias importantes.
Hiperfiltración glomerular
La capacidad de los riñones para aumentar la tasa de FG en respuesta a ciertos estímulos bajo condiciones fisiológicas o patológicas se denomina reserva funcional renal (RFR). Gracias a los mecanismos adaptativos, la RFR puede utilizarse parcial o completamente para alcanzar una función renal normal o por encima de lo normal como en el embarazo, hipertensión, nefropatía diabética, riñones únicos o dietas hiperproteicas.
Una tasa de FG por encima de lo normal se denomina hiperfiltración y forma parte de los mecanismos fisiopatológicos implicados en el desarrollo y progresión de la ERC, siendo objeto de intenso estudio desde que fuera descrito por Brenner B en 1996 [30]. El aumento patológico de FG explicaría la progresión de la insuficiencia renal y el daño estructural glomerular en pacientes con reducción del número de nefronas funcionantes [31] [32]. Datos experimentales han demostrado que estados con masa renal reducida conducen a una esclerosis glomerular de las nefronas funcionantes. Este fenómeno se puede acelerar mediante dietas hiperproteicas. La reducción en el número de nefronas condiciona una hiperfiltración en las nefronas intactas, con una disminución de la resistencia en arteriola aferente, aumento del flujo plasmático renal, de la presión glomerular y del FG. De todo ello resultan cambios funcionales y estructurales en el endotelio, el epitelio y las células mesangiales, que provocan microtrombosis, microaneurismas, expansión del mesangio glomerular y posterior esclerosis glomerular. La obesidad y la diabetes son situaciones de hiperfiltración con masa renal normal [31].
FACTORES DE RIESGO
Se han descrito numerosos factores de riesgo de inicio y de progresión de la ERC [19] [20] [22] [26], que a su vez, pueden potenciar el efecto de la enfermedad renal primaria si es el caso. Aunque la mayoría de estos factores han demostrado más asociación que causalidad y muchas veces de forma inconstante, la coexisten simultánea es frecuente y potencian el daño (Figura 1). Varios tienen mecanismos fisiopatológicos comunes, siendo la proteinuria y la hiperfiltración glomerular los más frecuentes e importantes.
Condiciones no modificables: edad, sexo, raza, bajo peso al nacer.
Alteraciones comórbidas potencialmente modificables, y que de forma directa o indirecta pueden inducir daño renal: HTA, diabetes, obesidad, dislipemia, tabaquismo, hiperuricemia, hipoalbuminemia [33], enfermedad cardiovascular [34] [35].
Alteraciones inherentes a la ERC y que se han propuesto como factores de riesgo de progresión: anemia, alteraciones del metabolismo mineral, acidosis metabólica. Su manejo se discute en los apartados correspondientes.
También otras moléculas se han descrito asociadas a progresión del daño renal como la dimetilarginina asimétrica (ADMA) [36] o el FGF23 [37] entre otras, sin que, hasta la fecha, tengan trascendencia en el escenario clínica o exista alguna recomendación.
Factores de riesgo no modificables
Edad
La edad avanzada es un factor de riesgo bien conocido de ERC. Sin embargo, no es un factor de progresión en si mismo [20] [38] [39], más allá del deterioro funcional natural asociado a la edad ("riñón del viejo"). En nuestra experiencia [20], la edad avanzada aparecía paradójicamente como un factor de protección, pero hay dos circunstancias que limitan esta afirmación: 1) el exitus del paciente compite con la llegada a diálisis en el análisis multivariado; y 2) los pacientes añosos que llegan a consultas ERCA son menos proteinúricos. Cuando ajustamos para proteinuria, desaparecía la aparente protección de la enfermedad renal avanzada para desarrollar enfermedad renal terminal.
Debate sobre el "riñón del viejo": el descenso del FG -como también el incremento de la proteinuria- representan una enfermedad o son el resultado natural del envejecimiento. Se asume que, de acuerdo con los cambios de la hemodinámica renal con el envejecimiento, se pierde aproximadamente 1 ml/mn/año a partir de los 40 años [7]. Con el envejecimiento se constata esclerosis glomerular, atrofia tubular, y esclerosis vascular. Pero tambien hay individuos añosos en que no se observa el descenso esperado del filtrado [40] [41].
Sexo masculino
Descrito en estudios poblacionales como factor pronóstico independiente de padecer ERC [38] [39] [42], pero no ha sido verificado por otros autores [43]. Sin embargo, en todos los registros de enfermos renales, el sexo masculino representa aproximadamente al 60% de los pacientes en tratamiento renal sustitutivo. No está claro como factor de progresión en si mismo, habiendo varios circunstancias asociadas al sexo que son determinantes en la evolución del daño renal [44].
Raza negra o afroamericanos
En USA está demostrada una mayor incidencia en diálisis de la población afroamericana. Esta circunstancia debe atribuirse, principalmente, a la mayor prevalencia de HTA severa, peores circunstancias socioculturales y posibles factores genéticos [45].
Nacimiento con bajo peso
El bajo peso al nacer está asociado a un reducido número de nefronas y al desarrollo posterior de ERC. De hecho, la perdida adquirida de masa renal, experimental o clínica, se asocia a hipertensión glomerular e hiperfiltración [46].
Privación sociocultural
Los estudios epidemiológicos demuestran claramente que el bajo nivel social, cultural y económico se asocian a peor salud. La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias [45] [47] [48].
Factores de riesgo modificables
Aunque los factores señalados a continuación son predictores de inicio y/o de progresión de ERC, todos de manera directa o indirecta estan subordinados a la magnitud de la proteinuria, siendo esta el mayor factor de riesgo de progresión. De ahí que el manejo de la ERC se basa fundamentalmente en medidas antiproteinúricas.
HTA
Asociada mayoritariamente a la ERC, la padecen mas del 75% de los pacientes. Es a la vez causa y consecuencia de la ERC [49] (Véase HTA esencial).
En general, se recomiendan cifras de presión arterial clínica < 140/90 mmHg en el paciente con ERC, pudiéndose reducir este objetivo a 130/80 mmHg en pacientes diabéticos o con proteinuria [50] [51]. En pacientes con HTA y ERC, especialmente si son diabéticos, es recomendable la monitorización ambulatoria de la tensión arterial (MAPA), dada la frecuencia de hipertensión enmascarada o incremento nocturno de la tensión arterial [52] (Véase Ambulatory Blood Pressure Measurement. What Is the International Consensus? [53]
Diabetes
Es un potente factor iniciador, siendo la causa más frecuente de ERC terminal [54] [56]. En consultas de ERCA su prevalencia pueda alcanzar actualmente al 40-50% de los pacientes [20]. Como factor de progresión, la proteinuria condicionada por la nefropatía diabética es el principal predictor. De hecho, el grado de progresión depende directamente de la magnitud de la proteinuria: diabéticos y no diabéticos progresan igual a similares niveles de proteinuria [57].
Asimismo, en estudios poblaciones los niveles elevados de HbA1 [58] se han asociado a mayor riesgo de ERC. El control de la diabetes debe ser un objetivo prioritario, especialmente en pacientes proteinúricos.
El abordaje completo de la Diabetes Mellitus se desarrolla bajo el epígrafe: Diabetes y enfermedad renal crónica. Véase tambien:
Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Nefrología 2014 [59] [60]
Obesidad
El sobrepeso y la obesidad son cada vez más frecuentes en los pacientes con ERC como reflejo de lo que ocurre en la población general, siendo además la antesala de la diabetes. Estudios poblacionales han demostrado una fuerte asociación entre obesidad y riesgo de ERC [61] [62] [63]. El exceso de peso se asocia a hiperfiltración glomerular. Además del riesgo de deterioro renal, generan un problema adicional para incluir a un paciente en lista de espera de trasplante. Es por ello, que las medidas nutricionales combinadas con ejercicio físico acorde son preceptivas en estos enfermos.
Dislipemia
Véase Alteraciones lipídicas en la ERC
Es bien conocido que la dislipemia conlleva un efecto adverso sobre el árbol vascular en general. En la ERC existe elevada prevalencia de dislipemia y hay evidencias experimentales de que influye adversamente en la progresión del daño renal, aunque no se ha verificado en estudios clínicos controlados. En cualquier caso, la evaluación y la intervención terapéutica para el control de la dislipemia en el paciente renal es preceptiva [11] [58] [59] [60] [64] [65] [66] [67] [68].
Tabaquismo
El tabaquismo es un reconocido factor de riesgo cardiovascular, y se propone como factor independiente de riesgo renal, aunque sus mecanismos no están establecidos. Debe considerarse uno de los más importantes factores de riesgo remediables, por ello la abstinencia al tabaco es una recomendación prioritaria en la ERC [69] [70] [71].
Hiperuricemia
La hiperuricemia (Véase Ácido úrico y enfermedad renal crónica) se considera cuando sus valores séricos son > 7 mg/dl. Puede ser asintomática u ocasionar enfermedades como nefrolitiasis úrica, nefropatía por ácido úrico, gota tofácea, artritis gotosa aguda e hiperuricemia asintomática.
En la ERC existen varios factores que pueden aumentar los niveles de ácido úrico: Uso de diuréticos, aumento de la resistencia renal vascular, o coexistencia de resistencia a la insulina.
Los pacientes con ERC tienen con frecuencia hiperuricemia asociada a la caída del FG que en la mayor parte de los casos es asintomática. La hiperuricemia se ha visto asociada a mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular, HTA, desarrollo de nefropatía en pacientes diabéticos, y aunque no verificado completamente, a la progresión de la ERC. Estos son razones suficientes para tratar sistemáticamente los niveles elevados de ácido úrico aún en pacientes asintomáticos, aunque este extremo no es reconocido en todos los documentos de consenso.
Factores de riesgo inherentes a la enfermedad renal crónica
La anemia [72] y las alteraciones del metabolismo mineral -y dentro de estas más concretamente la hiperfosforemia- [73] [74] [75] se han asociado a más rápido deterioro renal. Sin embargo, estos factores, son consecuencia del daño renal, por lo que es difícil aislar su efecto como predictores. En cualquier caso, la corrección de la anemia y de las alteraciones del metabolismo mineral están indicados desde frases precoces de la ERC.
La acidosis metabólica es frecuente en la ERC debido a la deficiente eliminación de la carga ácida por parte del riñón. Asimismo, se ha descrito como un factor desfavorable en la progresión de la ERC y deben ser prevenidos y/o convenientemente tratados [76] [77] [78].
CLÍNICA
Cuando la función renal está mínimamente alterada (FG 70-100% del normal), la adaptación es completa y los pacientes no tienen síntomas urémicos.
A medida que la destrucción de las nefronas progresa, disminuye la capacidad de concentración del riñón y aumenta la diuresis para eliminar la carga obligatoria de solutos. La poliuria y la nicturia son los primeros síntomas.
Cuando el FG cae por debajo de 30 ml/min aparecen progresivamente los síntomas que conforman el síndrome urémico: anorexia y náuseas, astenia, déficit de concentración, retención hidrosalina con edemas, parestesias, e insomnio. Como vemos, los síntomas son inespecfíficos pudiendo ser causados por otra enfermedad intercurrente. Cuando la enfermedad renal evoluciona muy lentamente, hay enfermos que se mantienen prácticamente asintomáticos hasta etapas terminales, con FG incluso de 10 ml/min o menos.
Las manifestaciones clínicas y bioquímicas más características, agrupadas por aparatos y sistemas, se representan en la (Tabla 4).
Véase también Síndromes Clínicos
FRAGILIDAD
Véase Fragilidad y Sarcopenia en la Enfermedad Renal Crónica
Es un estado de transición de un individuo saludable, pero vulnerable, a un estado de discapacidad (dificultad de las personas para llevar a cabo sus actividades esenciales, dependencia, no autocuidado, pérdida funcional, institucionalización).
Es un proceso biológico, naturalmente ligado al envejecimiento, aunque su vinculación con la edad cronológica de la persona es más bien relativa. Su seña de identidad es la sarcopenia, definida como la perdida de masa y fuerza muscular, con descenso de las reservas y de la resistencia al estrés.
La ERC se asocia directamente a un estado de fragilidad progresiva. Existen varias escalas para medir la fragilidad, siendo estos criterios predictores sensibles de efectos adversos tales como deterioro cognitivo, caídas con fracturas, sedentarismo, complicaciones cardiovasculares y finalmente hospitalización y muerte
DIAGNÓSTICO
Deben aplicarse los preceptos generales de la práctica de la medicina interna. El diagnóstico de insuficiencia renal aguda y sus criterios diferenciales se abordan en el apartado correspondiente.
Historia clínica
Debe prestarse atención especial a la sintomatología urinaria como nicturia, poliuria, polidipsia, disuria o hematuria. También hay que obtener una historia completa de enfermedades sistémicas, exposición a tóxicos renales, infecciones y posibles antecedentes familiares de enfermedad renal.
Exploración física
Debe registrarse el peso, la talla, y posibles malformaciones y trastornos del desarrollo. Obviamente, es importante tomar la tensión arterial, el examen del fondo de ojo, la exploración del sistema cardiovascular y del tórax, y la palpación abdominal buscando masas o riñones palpables con contacto lumbar. En hombres es imprescindible el tacto rectal para examinar la próstata. En las extremidades pueden verse signos de edema y debe explorarse el estado de los pulsos periféricos.
Alteraciones del sedimento urinario
Los hematíes dismórficos y/o cilindros hemáticos (glomerulonefritis proliferativas, vasculitis), cilindros leucocitarios (pielonefritis o nefritis intersticiales), lipídicos (patologías proteinúricas), células tubulares renales o cilindros granulares y céreos son indicadores de la presencia de lesión renal.
Parámetros bioquímicos
Se deben valorar en función de las patologías asociadas, las causas de ERC y los factores de riesgo. Estos análisis deben incluir, si procede, test orientativos de enfermedades glomerulares y sistémicas que afectan el riñón
Las alteraciones asociadas a la ERC se describen en los capítulos correspondientes:
Metabolismo mineral (Ca, P, PTH, FGF23, Vitamina D)
Véase Importancia de los Parámetros Urinarios en la ERC
Test genéticos
Estas herramientas diagnósticas van ganando protagonismo, especialmente en el reconocimiento de causas genéticas que pueden estar presentes sin la clásica historia familiar. En general, el rendimiento diagnóstico de las pruebas basadas en secuenciación masiva paralela en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) es del 30% en los casos pediátricos y del 6-30% en los casos de adultos [79] [80].
Diagnóstico por imagen
Ecografía
Prueba obligada en todos los casos para comprobar en primer lugar que existen dos riñones, medir su tamaño, analizar su morfología y descartar la obstrucción urinaria (Véase Ecografía en la enfermedad renal)
Los riñones pequeños (por debajo de 9 cm, según superficie corporal) indican cronicidad e irreversibilidad. Unos riñones de tamaño normal favorecen el diagnóstico de un proceso agudo. Sin embargo, la poliquistosis renal, la amiloidosis o la diabetes pueden cursar con riñones de tamaño normal o aumentado.
Si los riñones presentan una diferencia de tamaño superior a 2 cm, ello puede ser debido a patología de la arteria renal, reflujo vesicoureteral o diversos grados de hipoplasia renal unilateral.
Eco Doppler
Es la primera exploración renal por imagen en cualquier tipo de enfermos. En manos experimentadas es el primer escalón diagnóstico de la estenosis uni o bilateral de arteria renal.
Doppler duplex: Tiene la ventaja de proporcionar datos anatómicos y funcionales de las arterias renales. La visualización directa de la arteria renal (modo B) se combina con la medida (doppler) del flujo sanguíneo y de sus características.
Urografía intravenosa
No indicada para el diagnóstico de la ERC, puesto que la información que proporciona es limitada al no eliminarse contraste, siendo éste además nefrotóxico, pudiendo precipitar la entrada en diálisis. Ha ido cayendo en desuso con las prestaciones de la ecografía.
Angiografía digital
El patrón oro para el diagnóstico de las enfermedades vasculares renales es la arteriografía, pero tiene el inconveniente de la toxicidad del contraste.
La primera exploración en estos momentos en cualquier tipo de pacientes es la realización de un doppler y posteriormente si la función renal es normal, se puede indicar un angioTAC o una angioresonancia magnética, según la experiencia de cada centro.
Angio-TAC o Scanner helicoidal: Su mayor ventaja es la administración de contraste por vía intravenosa, que permite visualizar el calibre de la luz y las características de la pared arterial en tres dimensiones. Su limitación es la toxicidad del contraste en paciente con insuficiencia renal
Angiorresonancia magnética: Es una técnica cada vez más utilizada en pacientes con función renal normal y no recomendada en pacientes con insuficiencia renal grado 3-4, dada la toxicidad del gadolinio (Véase Fibrosis sistémica nefrogenica).
Angiografía con CO2 obvian la toxicidad por contraste, pero hay que tener presente, por ser un procedimiento arterial, el riesgo de enfermedad ateroembólica en pacientes con arteriopatía periférica.
Técnicas modernas de angiorresonancia con intensificación de imagen ofrecen excelente información del árbol vascular sin necesidad de emplear gadolinio.
Biopsia renal
Es un procedimiento invasivo y no exento de riesgo, indicado cuando existen dudas diagnosticas de la enfermedad renal primaria o del grado de cronicidad del daño tisular. Hay que valorar sus posibles riesgos, frente a los beneficios potenciales de la información que nos puede proporcionar. Si se efectúa en etapas precoces de la ERC su información puede ser útil. En fases avanzadas a menudo nos encontraremos con riñones esclerosados y terminales.
Las potenciales indicaciones, contraindicaciones y riesgos de la biopsia renal se describen en el siguiente enlace: Biopsia Renal
MANEJO GLOBAL
Básicamente, el manejo de estos enfermos se asienta en los siguientes pilares:
* Actitud ante factores evitables o reversibles
* Prevenir o retrasar la progresión de la ERC
* Tratar las complicaciones inherentes a la enfermedad renal (Vease Anemia, Metabolismo Mineral)
* Prevenir la nefrotoxicidad (Vease: Ajustar dosis de fármacos al grado de fallo renal)
* Preparar al paciente para el TRS
¿Cuándo enviar un paciente al nefrólogo?
Véase Pautas de derivación a la consulta ERCA
Véase Documento de información y consenso para la detección y manejo de la ERC. NEFROLOGIA 2021
Numerosos trabajos han destacado que la derivación precoz al nefrólogo mejora el manejo del paciente en la etapa prediálisis y aporta beneficios en términos de morbilidad y mortalidad una vez que el paciente ha iniciado tratamiento renal sustitutivo. Brevemente, un riesgo de fallo renal terminal a los 5 años, puede ser usado para determinar la derivación al nefrólogo, junto a datos clínicos como el FG estimado y la albuminuria, además de otras consideraciones clínicas [7] [10] [81] [82] [83] [84][85]. El Documento de Consenso [86] elaborado conjuntamente por la Sociedad Española de Nefrología (SEN) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) presenta una propuesta con criterios unificados y concisos de definición, derivación y manejo de la ERC, promoviendo una estrecha colaboración y coordinación entre Atención Primaria y Nefrología.
Actitud ante factores evitables o reversibles
Existen factores que aceleran el deterioro renal independientemente del ritmo de progresión propio de la ERC. Siendo muchos de estos factores reversibles, es imprescindible reconocerlos y corregirlos (Tabla 5). Deben emplearse los fármacos estrictamente necesarios, en las dosis e intervalos adecuados, y durante el tiempo necesario. Si es imprescindible su empleo, hidratar adecuadamente al paciente y ajustar dosis al FG.
Debe tenerse en cuenta especialmente:
• AINE: evitar si ERCA o su uso prolongado en todos los casos. Evitar en pacientes que reciben bloqueantes del SRAA o litio.
• Digoxina: requiere ajuste de dosis para prevenir la intoxicación digitálica con alto riesgo de arritmias (orientativo: 0,125 mg/24 hs si FG < 30 mil/min).
• Nefropatía por contraste (especialmente los hipertónicos): mayor riesgo en pacientes diabeticos y/o FG< 60 mil/min. Ante el riesgo de nefropatía por contraste, se sugiere (Véase Consensus Guidelines for the Prevention of Contrast Induced Nephropathy)
Sí FG >60 ml/min, se considera bajo riesgo de nefropatía por contraste y no precisa profilaxis.
Sí FG< 60 ml/min, es preferible la realización de un Angio-TAC con medidas preventivas. Es importante hidratar bien al paciente (NaCl 0,9% o NaHCO3) y utilizar contraste radiológico no iónico iso-osmolar. Considerar asociar n-acetilcisteína aunque sus beneficios adicionales no estan contrastados en amplios metanálisis.
Suspender diuréticos 4-6 días antes. Asegurar adecuada hidratación
• Gadolinio: evitar estudio de angioresonancia con gadolinio en pacientes con ERC moderada-severa ante el riesgo de desarrollar fibrosis sistémica nefrogénica, por lo que su uso está contraindicado en pacientes con ERC moderada-severa.
• Preparados intestinales ricos en fósforo antes de colonoscopias [87]: evitar o usar con cautela
PROGRESIÓN DE LA ERC
Definición
Se considera una tasa de progresión renal normal a un descenso de 0,7-1 mL/min/1,73 m2/año a partir de los 40 años [7].
Se puede considerar progresión del daño renal si presenta un descenso confirmado del FG > 5 mL/min/1,73 m2/año o > 10 mL/min/1,73 m2 en 5 años (una vez descartados deterioros funcionales y agudos de la función renal). Existe debate acerca de si esta tasa de progresión relacionada con la edad es normal o patológica. Asimismo, un porcentaje de cambio del FG respecto a la situación basal > 25%, una vez descartados factores funcionales, es otro criterio de progresión.
Se considera progresión acelerada de la ERC a una disminución de más del 25% del FG o un descenso sostenido del FG ≥ 15 mL/min/1,73m2 en un año.
Respecto al cociente albúmina/creatinina, se considera relevante un incremento de más del 50% respecto a la situación basal [36].
A partir de un análisis amplio de pacientes, se ha construido una calculadora calculadora para estimar el riesgo de inicio de TSR, eventos cardiovasculares y muerte: http://ckdpcrisk.org/lowgfrevents/ [88].
En individuos con cociente ACR basal ≥ 300 mg/g, una disminución del 30% en el cociente ACR durante dos años confiere una reducción absoluta de más del 1% en el riesgo a 10 año de necesidad de tratamiento sustitutivo renal (TSR) [89].
RENOPROTECCIÓN
El manejo conservador de la ERC tiene como principal objetivo prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad. Se trata, fundamentalmente, de medidas antiproteinúricas incluyendo el tratamiento antihipertensivo [10] [19] [22] [90] [91] [92]. Asimismo, existe una amplia evidencia de que los pacientes con ERC padecen mayor riesgo cardiovascular, lo que se explica en parte por los factores de riesgo tradicionales (HTA, síndrome metabólico, diabetes, dislipemia, etc.) más los propios efectos del estado urémico. Por lo tanto, además de las medidas para retrasar la progresión de la ERC, hay dos áreas de actuación fundamentales en el manejo de estos enfermos: 1) Prevención de las complicaciones propias del estado urémico, y 2) Manejo de los trastornos metabólicos asociados al daño renal y cardiovascular que ocurre con frecuencia en estos pacientes.
Medidas generales
Antes del manejo dietético y farmacológico específico de la HTA y la proteinuria, debe hacerse especial hincapié en unas premisas que, aunque obvias y repetidas, no deben dejar de prescribirse y vigilarse (Tabla 6). Estas recomendaciones han sido actualizadas en las guías KDIGO recientes, sin mayores cambios [7].
Evitar hábitos tóxicos: abstinencia de tabaco y drogas. Una ingesta moderada de alcohol se considera tolerable: 12-14 gr de etanol (300 cc cerveza o 150 cc de vino) [93].
Ejercicio físico: Como norma general, se recomienda realizar 30-60 minutos de ejercicio moderado de 4 a 7 días por semana [93] o a un nivel compatible con tolerancia física y cardiovascular. Como opinión personal: debe individualizarse, pero cuanto más mejor, de forma progresiva y paulatina. Esta sugerencia es especialmente importante en individuos son exceso de peso. Ejercicio aérobico y dinámico, aumentando progresivamente el tiempo más que el esfuerzo.
Manejo nutricional general: Debe prevenirse el déficit nutricional con dieta balanceada y rápida intervención ante estados catabólicos. Asimismo, debe ajustarse la ingesta de hidratos de carbono y lípidos al estado metabólico individual (Vease manejo nutricional en la ERC).
Se considera relevante evitar el sobrepeso en esta población por dos razones primordiales: 1) prevenir la hiperfiltración glomerular y el desarrollo de proteinuria y 2) Un índice de masa corporal elevado (en general >32-35 kg/m2 según los centros trasplantadores) es un criterio de exclusión en lista de espera de trasplante renal.
Hidratación y volumen de orina: Debe asegurarse una adecuada ingesta líquida especialmente en pacientes añosos y en épocas estivales. Alcanzar una diuresis de 2-3 litros al día, o incluso mayor, es una propuesta razonable y adecuada. Esta medida se aplica con más evidencia en pacientes con poliquistosis renal. Esta recomendación debe aplicarse con cautela e individualizarse:En caso de pacientes en riesgo de fallo cardíaco, las medidas de hidratación deben aplicarse con cautela, advirtiendo al paciente de los riesgos de retención hidrosalina [94] [95] [96] (Véase Hidratación en la Enfermedad Renal Crónica).
No es aplicable a pacientes con síndrome cardiorrenal, con riesgo de retención hidrosalina e insuficiencia cardiaca congestiva.
Dieta de restricción proteica e ingesta salina
Un análisis detallado de las alteraciones y del manejo nutricional en la ERC se desarrollan en los siguientes enlaces:
Alteraciones nutricionales en el enfermos renal
Manejo nutricional del paciente con ERCA
Medidas farmacológicas
El manejo con fármacos de la ERC, renoprotección y patologías asociadas se resume en la (Tabla 7). La progresión de la ERC está condicionada en gran medida por factores hemodinámicos y metabólicos, más allá de la enfermedad renal primaria. Las medidas farmacológicas se basan en fármacos antiproteinúricos y antihipertensivos, Las medidas farmacológicas se basan en fármacos antiproteinúricos y antihipertensivos, más el control de patologías directamente relacionadas como la diabetes, dislipemia, hiperuricemia, acidosis y de otros factores de riesgo cardiovasculares.
Bloqueantes del SRAA: renoprotectores y antihipertensivos
Dentro de los agentes bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) tenemos Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina 2 (ARA2) Su carácter reno y cardioprotector va mas allá del efecto antihipertensivo, y de hecho tienen su indicación aún en ausencia de HTA. Son especialmente eficaces en nefropatías proteinúricas, siendo la nefropatía diabética el caso más paradigmático. Reducen la presión intraglomerular y, como consecuencia, la proteinuria un 30-40 % [19] [21] [30] [92] [97] [98] [99] [100] [101] [102] [103] [104] [105]. Estos aspectos han sido recientemenete actualizados en las Guías Clínicas para el manejo de la HTA en la ERC [106] [107].
Se mantienen como el primer escalón terapéutico en pacientes con ERC y grado variable de albuminuria, en pacientes con o sin diabetes [7], siendo el objetivo mantener la TS sistólica inferior a 120 mmHg. Dada su eficacia, en casos de hiperkalemia, intentar inicialmente las medidas "antipotasio" antes de reducir o suspender los bloqueantes del eje RAA. Estos fármacos deben mantenerse a menos que los niveles de creatinian asciendan más del 30% en las 4 semanas siguientes al inicio del tratamiento.
Consideraciones adicionales sobre estos fármacos de primera linea:
* Dentro de este grupo los IECA y ARA2 se consideran igualmente eficaces. Conviene señalar que los IECAs presentan una considerable incidencia de tos, lo que limita su empleo.
* Se suelen manejar las dosis recomendadas como antihipertensivas. Actualmente se intentan dosis supraterapéuticas en casos de proteinuria resistente [108].
* Se sugiere que la combinación de IECA+ARA2 resulta más beneficiosa que el uso individual. Sin embargo, la seguridad a largo plazo de este grupo de fármacos no esta verificada, por lo que el uso dual no se recomienda en pacientes con ERC y/o diabéticos.
* Son más efectivos en pacientes sometidos a diuréticos y dieta hiposódica. Es importante señalar que la dieta rica en sal reduce el efecto antiproteinurico de los bloqueantes del SRAA [108].
* Están contraindicados en pacientes con estenosis de arteria renal bilateral, o con severas lesiones vasculares renales distales difusas, ya que pueden reducir seriamente el FG.
* Es dudoso el efecto renoprotector en casos de ERC avanzada.
* Al introducir el fármaco, debe vigilarse la creatinina sérica 7-10 días después del inicio: elevaciones de hasta un 30% son tolerables, dados los beneficios antiproteinúricos de estos medicamentos.
* Conllevan el riesgo de hiperpotasemia. Deben vigilarse los niveles de K sérico: discretos incrementos (hasta 6 mEq/L) son tolerables. Es infrecuente tener que suspenderlos por este motivo.
Indicaciones orientativas del empleo del bloquantes del SRAA [102] [103]
* ERC proteinurica (> 30 mg/24 hs)
* ERC no proteinúrica si HTA o diabetes mellitus
Activadores del receptor de vitamina D: El efecto antiproteinúrico de la activación del receptor de la vitamina D ha sido documentado a nivel experimental. En el ámbito clínico se ha explorado su efecto antiproteinúrico adicional al bloqueo del SRAA. Actualmente, la información disponible es insuficiente para aconsejar el empleo de la vitamina D nativa o sus derivados como fármacos antiproteinúricos [109] .
Medicación antihipertensiva
No entra dentro de los objetivos de estas guías la revisión exhaustiva de la medicación antihipertensiva (Véase HTA esencial) [106] [107]
El tratamiento antihipertensivo es primordial, ya que tiene un efecto triple: reducir la presión arterial, reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares y retrasar la progresión de la ERC. En la mayoría de los pacientes será necesario más de un fármaco antiHTA.
A continuación, resumimos los conceptos básicos del manejo antiHTA de estos pacientes:
* El primer escalón son los bloqueantes del SRAA si no hay efectos adversos o contraindicaciones, para pacientes hipertensos y con albuminuria, dado sus beneficios cardioprotectores y antiproteinúricos. Recordar que deben suspenderse en caso de sospecha o riesgo de embarazo.
* Los inhibidores de la renina (aliskir) han mostrado efectos adversos al asociarlos con bloqueantes del SRAA, sin beneficios adicionales, por lo que no están recomendados en esta población.
* ß bloqueantes: indicados en casos de insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria y miocardiopatía hipertrófica. Tendencia a la bradicardia. Cardioprotectores de primera linea.
* Calcioantagonistas: son el segundo escalón antiHTA, se recomienda la asociación con los bloqueantes del SRAA. Si tiene a indicar los no-dihidropiridínicos por sus efectos adicionales "dudosos" antiproteinúricos. La asociación con betabloqueantes no esta recomendada ante el riesgo de bradicardia.
* α bloqueantes: no producen dilatación de la arteriola eferente y tienen menos efecto antiproteinúrico. Riesgo de hipotensión ortostática. Útiles en caso de hipertrofia prostática.
Diuréticos
* En la ERCA deben emplearse preferentemente diuréticos del asa (furosemida, torasemida).
* Los diuréticos tiazídicos son, en general, inefectivos con niveles séricos de creatinina superiores a 2 mg/dl. Si bien actualmente en pacientes con síndrome cardiorenal y episodios de insuficiencia cardíaca, con retención hidrosalina, se observa una potenciación del efecto diurético al asociarlos a los diuréticos de asa.
En casos muy concretos de síndrome cardiorenal la asociación de tiazidas a bajas dosis con diuréticos de asa puede mejorar los síntomas reduciendo la sobrecarga de volumen (Véase síndrome cardiorrenal).
Antagonistas esteroideos del receptor mineralcorticoide (MRA): espironolactona, eplerenona
Están indicados (3ª linea) en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, hiperaldosteronismo e HTA refractaria, si FG>45. Conllevan el riesgo de hiperpotasemia y descenso reversible del FG. Destaca su efecto antiproteinúrico, también indicados en el manejo de la insuficiencia cardíaca. No recomendables en estadios 3-5 ERC por el riesgo de hiperpotasemia, especialmente cuando se asocia a bloqueantes del SRAA y/o betabloqueantes. Requiere monitorización frecuente de los niveles de K.
Antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide (ns-MRA): la Finerenona
Ha demostrado beneficio renal y cardiovascular y es recomendado en pacientes con DM-2, FGe ≥ 25 ml/min/1.73m2, y concentración normal de potasio sérico y cociente albúmina/creatinina en orina ≥ 30 mg/g, a pesar del empleo de dosis máximas toleradas de inhibidores del SRA [7]. Se considera más apropiado en pacientes con alto riesgo de progresión de ERC y enfermedad cardiovascular, con proteinuria persistente, a pesar de otros tratamientos estandarizados.
De esta forma, un ns-MRA puede ser añadido en casos de resistencia, a un inhibidor del SRAA y un SGLT2, para el tratamiento de pacientes adultos diabéticos, con ERC.
Manejo de la diabetes
Véase fármacos antidiabéticos orales e insulina
El Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad ERC [60] y las Guías: KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group Published in issue: November 2022 S1-S12755 [56] proporciona información completa del manejo de la diabetes en la ERC.
A continuación, se resumen brevemente las recomendaciones generales de fármacos antidiabéticos en pacientes con ERC [60] [66] [67]: Los valores séricos de HbA1c son el parámetro de referencia para el control a largo plazo de la glucemia. Idealmente deben mantenerse niveles de HbA1C < 7% [7] [91]. Se pueden tolerar valores hasta 8,5% [56] en enfermos con riesgo de hipoglucemias. El riesgo de hipoglucemia es mas elevado en pacientes con diabetes y ERC, dado que tanto la insulina, como los antidiabéticos orales (ADO) son mayoritariamente de eliminación renal, las dosis deben reducirse con la progresión de la ERC.
Fármacos
Brevemente revisamos los fármacos para el manejo de la DM en el paciente con ERC [56] [60]
Biguanidas (Metformina) es primer escalon terapéutivo. Ante el riesgo de acidosis láctica debe usarse con precaución en pacientes con FG entre 30-45 ml/mn (reducir dosis 50%) y evitarse por debajo de esos valores [110]. Debe suspenderse temporalmente ante circunstancias que pongan en riesgo la función renal (vómitos, diarrea, radiocontrastes, cirugía mayor).
Alternativas ante falta de respuesta o ERC avanzada:
Sulfonilureas: El riesgo de hipoglucemia se incrementa en pacientes con ERC. Las fichas técnicas para las sulfonilureas en general son imprecisas, por lo que su empleo debería limitarse a pacientes con FG > 45 ml/min. En caso de utilizarlas, se recomienda ajustar dosis en función del tipo empleado.
Glinidas: secretagogos, de metabolismo hepatico, con menor riesgo de hipoglucemia que la sulfonilurea. La repaglidina (iniciar 0,5 mg) se emplea con razonable seguridad incluso en pacientes en diálisis. Puede utilizarse con cualquier grado de insuficiencia renal, incluso en pacientes en diálisis.
Glitazonas: Secretagogos, de metabolismo hepatico. No requiere ajuste de dosis en la ERC, pero sus efectos adversos (edemas, insuficiencia cardíaca, fracturas, riesgo de carcinoma de vejiga) limitan su indicación. Se recomienda evitarla cuando el FG sea < 30 ml/min.
Inhibidores de alfaglucosidasa (acarbosa, miglitol): dada su potencial toxicidad y aumulación en la ERC, su uso no está recomendado en estos pacientes.
Gliptinas (inhibidores de la dipeptidil peptidasa- 4 (DPP4)): Estimulan la secreción de insulina de forma dependiente de la glucosa. Tienen un muy bajo riesgo de hipoglucemias y han demostrado ser eficaces y seguros en pacientes con ERC.
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2): actúan inhibiendo la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal. No provocan hipoglucemia, inducen pérdida de peso y ligeros descensos de la presión arterial. Su uso se asocia a un incremento de infecciones urinarias y de micosis genital. Provocan diuresis osmótica pudiendo causar deshidratación, hipotensión y deterioro de la función renal, especialmente en ancianos o en pacientes con fármacos antihipertensivos. No se recomienda su uso concomitante con diuréticos, en situaciones de depleción de volumen (por ejemplo, gastroenteritis aguda) ni en personas mayores de 75 años.
Una vez iniciado el tratamiento, es razonable continuar, aún si el FG cae de 20 mL/min. Asimismo, también pueden indicarse en casos de FG>20 mL/min con albuminuria/creatinina superior a 200 mg/g; o en casos de insuficiencia cardiaca, independiente de la presencia de albuminuria.
Agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (GL-1 RA) [7]: Son los únicos ADO que induce perdida de peso, por lo que estan más indicados en pacientes con sobrepeso; no inducen hipoglucemia pero tienen potenciales efectos gastrointestinales adversos. Indicados en pacientes que no han alcanzado los objetivos de blucemia a pesar del uso de metformina y SGLT2, o intolerantes a estos tratamientos.
Insulina
Su empleo es seguro en todos los estados de fallo renal, aunque va requiriendo reducción de dosis conforme progresa la ERC. Pacientes con HbA1c >8,5% o hiperglucemia sintomática a pesar de empleo de ADO, tienen indicación de insulinización. Se recomienda el uso de insulina de acción larga (glargina, detemir o NPH) para los requerimientos basales, con la adición de insulina de acción rápida antes de las comidas si es necesaria. Los análogos basales (glargina, detemir) y rápidos (aspart, lispro, glulisina) inducen menos hipoglucemias que las insulinas humanas (NPH o regular). En algunos pacientes, con horarios de comidas muy regulares, pueden utilizarse las insulinas premezcladas. Hay que destacar que no existen pautas fijas de insulinoterapia y que todas las guías de práctica clínica recomiendan la individualización y contar con el apoyo de un experto para los casos de diabetes de difícil control.
Breve resumen de las recomendaciones en el manejo de la enfermedad renal diabética
Referencias de interés:
KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group Published in issue: November 2022 S1-S12755.
Standard of Care in Diabetes 2023 https://diabetesjournals.org/care/issue/46/Supplement_1
Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO): https://kdigo.org/wp-content/uploads/2018/03/ADA-KDIGO-Consensus-Report-Diabetes-CKD-KI-2022.pdf
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S): S117-S314. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline.pdf
Los pacientes con diabetes y ERC deben ser tratados con una estrategia integral para reducir el riesgo de progresión de la enfermedad renal y cardiovascular, con la participación activa del paciente en el diseño de dicha estrategia y en el autocontrol.
El primer escalón terapéutico se basa en modificaciones del estilo de vida para optimizar la nutrición, el ejercicio físico, el abandono del hábito tabáquico y el peso corporal.
El control de la glucemia en los pacientes con DM tipo 1 se basa en el empleo de insulina.
En la DM tipo 2 se recomienda el tratamiento con metformina cuando el FGe ≥ 30 ml/min/1.73m2, con ajuste de dosis cuando el FGe < 45 ml/min/1.73m2.
En pacientes con DM tipo 2 y ERC se recomienda el tratamiento con inhibidores SGLT2 cuando el FGe es ≥ 20 ml/min/1.73m2, priorizando el empleo de agentes con beneficio renal y cardiovascular demostrado, manteniendo su uso aun cuando el FGe descienda por debajo de 20 ml/min/1.73m2, a menos que no sea tolerado o se inicie terapia renal sustitutiva.
En pacientes con DM tipo 2 y ERC que no alcanzan los objetivos individualizados de control glucémico a pesar del uso de metformina e iSGLT2, o en quienes estos tratamientos no pueden ser utilizados, se recomienda el uso de agonistas del receptor GLP-1 de acción prolongada, priorizando el uso de agentes con beneficio cardiovascular demostrado.
Se recomienda el tratamiento con bloqueadores del SRA (IECA o ARAII) en pacientes con DM, HTA y albuminuria, escalando hasta la máxima dosis aprobada que sea tolerada.
El empleo de un antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide (ns-MRA) (Finerenona) con beneficio renal y cardiovascular es recomendado en pacientes con DM-2, FGe ≥ 25 ml/min/1.73m2, concentración normal de postasio sérico y cociente albúmina/creatinina en orina ≥ 30 mg/g, a pesar del empleo de dosis máximas toleradas de inhibidores del SRA.
En todos los pacientes con DM y ERC se recomienda el uso de estatinas, de moderada intensidad para prevención primaria de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o de alta intensidad para pacientes con múltiples factores de riesgo o con enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida.
Se recomienda el uso de aspirina como estrategia de prevención cardiovascular secundaria en pacientes con historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, pudiendo ser considerada como estrategia de prevención primaria en aquellos pacientes con DM y elevado riesgo cardiovascular.
Manejo de la dislipemia
Véase Alteraciones lipídicas en la ERCA
Las siguientes recomendaciones son un resumen extraído de las Guías y documentos de consenso siguientes: [7] [11] [59] [60] [66] [67] [68] [93] [111]. La indicación del manejo de la hipertrigliceridemia con fibratos es un tema controvertido y sin un posicionamiento definitivo.
Los niveles de colesterol, HDL, LDL y triglicéridos deben ser evaluados periódicamente; y al menos 6 semanas después de un ajuste de tratamiento.
Objetivo: LDL < 70 mg/dl. Fundamento: la ERC es un factor de riesgo cardiovascular. Opcionalmente se sugiere el tratamiento con estatinas a todos los pacientes con ERC > 50 años o diabéticos.
El manejo de la dislipemia optimizando los hábitos higiénico dietéticos [66] [67] es el primer escalon terapéutico.
Tratamiento de la hipercolesterolemia
1) Estatinas: Se considera cardioprotector y probablemente también renoprotector. Además de mejorar el perfil lipídico se ha propuesto a nivel experimental que previenen el daño glomerular, pero su indicación como fármaco renoprotector directo aún no está establecida [112].
Atorvastatina y fluvastatina: no requieren ajuste de dosis, escasa eliminación renal. Simvastatina, pravastatina y pitavastatina: usar con precaución, reducir si FG
Rosuvastatina: contraindicada si IR avanzada
2) Estatinas + ezetimiba (no requiere ajuste de dosis) si no se alcanzan los objetivos con estatinas
Las Guías actuales recomiendan en adultos >50 años, y FG<60 mL/min no en TRS se recomiendan estatinas solas o combinadas con ezetimibe. En pacientes más jóvenes se recomienda el tratamiento con estatinas en casos de riesgo cardiovacular evidente [7].
3) En caso de intolerancia a estatinas, sustituir por fibratos
Tratamiento de la hipertrigliceridemia
1) Fibratos: gemfibrozilo (600 mg/d, evitar si FG< 15). A nivel poblacional se sugiere como fármaco de seguna linea (tras las estatinas) en prevención cardiovascular en casos de trigliceridos>200 mg/dl o insuficiente control del LDL-colesterol [113]. Sin embargo las Guías de actuación clínica solo recomiendan el uso de fibratos cuando los niveles alcanzan cifras de 1000 mg/dl [114]. No es recomendable administrarlos si FG < 45 mL/min.
* Es uso concomitante de estatinas y fibratos no está indicado en ERCA debido al riesgo de rabdomiolisis. Llegado el caso de requerirlo, mejor fenofibrato que gemfibrozilo y vigilar.
* El ácido nicotínico, ni los ácidos omega-3 tienen actualmente indicación en el manejo de la dislipemia en la ERC.
Riesgo de eventos trombóticos
Véase Fibrilación auricular no valvular en enfermedad renal crónica y anticoagulación
Véase Anticoagulantes Orales en la ERC
Tratamiento Antiagregante Plaquetario en la Enfermedad Renal Crónica
Se recomiendan bajas dosis de aspirina oral para prevenir los eventos cardiovasculares isquémicos recurrentes (prevención secundaria en pacientes con ERC y enfermedad cardiovascular isquémica establecida
Los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitmina K son preferidos en lugar de los antagonistas de la vitmina K, como el acenocumarol (sintrom) o la warfarina (aldocumar) para la tromboprofilaxis de la fibrilación auricular en pacientes con ERC
Manejo de la hiperuricemia
El objetivo es alcanzar el rango normal de uricemia, aunque se ha descrito un aumento del riesgo cardiovascular con valores de ácido úrico en el límite alto de la normalidad, por encima de 5,2 mg/dl. Las guías clínicas no recomiendan el tratamiento de la hiperuricemia asintomática (ni aclaran hasta qué valores), aunque debería considerarse en pacientes con ERC, diabéticos y/o con riesgo cardiovascular.
La colchicina está indicada en el tratamiento del ataque agudo de gota. Para pacientes sintomáticos con ERC, bajas dosis de colchicina o esteroides intraarticulares, son preferibles a los AINE. Con FG entre 30 y 50 ml/min debe reducirse la dosis, y evitarse por debajo de 30 ml/min. El tratamiento clásico es el alopurinol. Recientemente se ha introducido el febuxostat, para el tratamiento de la hiperuricemia con antecedentes de gota o artritis úrica. En aquellos con hiperuricemia sintomática e insuficiencia renal leve o moderada, la administración de febuxostat ha demostrado una eficacia superior y una seguridad similar al alopurinol, sin necesidad de ajustar dosis.
La hiperuricemia y su tratamiento se desarrollan en el capítulo Ácido Úrico y Enfermedad Renal Crónica.
Acidosis metabólica
En la ERC existe inicialmente una limitación para eliminar los metabolitos ácidos (reducida síntesis renal de amonio y reducción de la acidez titulable). En ERC-4 se incrementa también la retención de ácidos orgánicos. Las Guías de actuación clínica recomiendan mantener unos niveles de bicarbonato serico superiores a 22 mMol/L [7]. Si bien el manejo se basa en los suplementos de bicarbonato, la manipulación de la producción endógena de ácidos a través de la dieta puede ser una estrategia adicional para disminuir la excreción ácida renal (Véase Manejo Nutricional en la ERC) [115] [116].
Hiperpotasemia
La hiperpotasemia puede tener lugar en etapas avanzadas de la ERC, especialmente en pacientes diabéticos, que reciben IECA/ARAII o diuréticos antialdosterónicos.
La prevención se basa en el manejo nutricional y la prevención del ayuno prolongado (Véase Manejo Nutricional de la ERC).
El tratamiento farmacológico de la hiperpotasemia crónica se basa en el empleo de resinas de intercambio catiónico, incluídas las más recientes: Patiromer y Ciclosilicato de circonio de sodio. El tratamiento de la hiperpotasemia grave sintomática es urgente y consiste en antagonizar los efectos cardíacos de la hiperpotasemia y al mismo tiempo promover el desplazamiento del potasio al interior de la célula y su eliminación del organismo en el menor tiempo posible (Véase Trastornos del Potasio. Hipopotasemia. Hiperpotasemia)
Vacunaciones
Calendario de vacunaciones en la ERC avanzada
Vacunación e inmunoprofilaxis frente al virus de la hepatitis B
Preparación del paciente para el tratamiento renal sustitutivo
En los siguientes enlaces temáticos de NAD se accede a todas las actuaciones que conducen a la preparación del paciente para el TRS:
Pautas de derivación a la Unidad de ERCA
Modalidades de tratamiento y elección de técnica: HD, DP, Trasplante renal
Protocolos de Calidad y seguridad en el tratamiento del paciente con enfermedad renal crónica
Tablas
Figuras
