Ecografía en Nefrología: Justificación

La ecografía es una técnica esencial en la evaluación del paciente con patología renal tanto aguda como crónica. Por su simplicidad, rentabilidad diagnóstica, coste asumible de los equipos, rapidez de realización e inocuidad, ha ganado aceptación sobre otras pruebas de imagen clásicamente utilizadas en Nefrología, como la urografía intravenosa. Conocer la morfología de los riñones es prácticamente obligado para realizar un enfoque diagnóstico acertado ante un paciente con enfermedad renal [1] [2] [3]. La visualización ecográfica de los riñones permite determinar rápidamente el tamaño, volumen y grosor del parénquima renal, así como diagnosticar la presencia de patología renal como riñones poliquísticos y quistes renales, hidronefrosis, masas renales o litiasis, entre otras. Además, la ecografía es fundamental para evaluar las disfunciones del trasplante renal [4]. La interpretación de los hallazgos ecográficos es altamente dependiente de los datos clínicos [5]. Por ello, es muy importante que los nefrólogos, conocedores de las patologías del riñón y de la vía urinaria, realicen las ecografías de sus pacientes, conozcan la técnica en profundidad y participen activamente en la interpretación de las imágenes para aumentar la rentabilidad de esta prueba diagnóstica. Es más, en la actualidad, la mayoría de las especialidades han incorporado la ecografía a su práctica clínica habitual, y son sus propios especialistas quienes la realizan. No hay ninguna razón, todo lo contrario, para que el nefrólogo no incorpore la ecografía a su práctica habitual [1] [2] [3] [6].

En relación a la ecografía diagnóstica, conviene distinguir dos modalidades complementarias:

• La ecografía reglada o de referencia supone el estudio completo de una región anatómica, con parámetros y mediciones predefinidos, mientras que
• La ecografía clínica a pie de cama (POCUS, del inglés point-of-care ultrasound) es una exploración focalizada que el propio clínico realiza e interpreta para responder a preguntas concretas: confirmar una sospecha diagnóstica, acotar el diagnóstico diferencial o guiar un procedimiento [7]. La POCUS no pretende sustituir la valoración reglada por Radiología o Cardiología, sino complementarla [8].

Ambas modalidades tienen cabida en la práctica nefrológica y exigen formación específica, ya que la ecografía es, por su naturaleza, una técnica dependiente del operador [8].

La utilidad de los ultrasonidos en Nefrología no se circunscribe exclusivamente al estudio ecográfico del riñón [9]. Mediante ecografía el nefrólogo puede, además, optimizar el manejo de la fístula arteriovenosa (FAV) para hemodiálisis, detectar aterosclerosis subclínica mediante la identificación de placas carotídeas y femorales, muy prevalentes en la enfermedad renal crónica (ERC) [10], o valorar la congestión y el estado hemodinámico del paciente mediante ecografía cardiaca básica, ecografía de la vena cava inferior, ecografía pulmonar y Doppler venoso (protocolo VExUS, del inglés venous excess ultrasound) [11] [12] (Figura 1).

Además, la ecografía es el eje central del intervencionismo nefrológico. Mediante la ecografía podemos realizar la biopsia renal, técnica genuinamente nefrológica, implantar catéteres venosos centrales para hemodiálisis y catéteres peritoneales. La guía ecográfica en tiempo real reduce significativamente el fracaso en el primer intento, la punción arterial y los hematomas durante la inserción de catéteres de hemodiálisis, en comparación con la técnica basada en referencias anatómicas [13]. La biopsia renal percutánea con guía ecográfica en tiempo real y dispositivo automático presenta un riesgo bajo de complicaciones hemorrágicas [14] [15], y la experiencia publicada muestra que la guía ecográfica puede realizarla el propio nefrólogo con resultados comparables a los descritos en la literatura [16]. Las recomendaciones de la International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) recogen, por su parte, las distintas técnicas de implantación del catéter peritoneal, incluida la percutánea [17]. A la conjunción de ecografía diagnóstica e intervencionismo nefrológico se ha denominado Nefrología Diagnóstica e Intervencionista (NDI).

Nefrología diagnóstica e intervencionista (NDI)

Aunque desde mediados del siglo XX los nefrólogos han realizado intervencionismo nefrológico, esta subespecialidad de la Nefrología se creó formalmente en Estados Unidos en el año 2000, año en que se creó la Sociedad Americana de Nefrología Intervencionista (A.S.D.I.N.) [18]. La NDI pretende recuperar para el nefrólogo las técnicas propias de nuestra especialidad (p ej. la biopsia renal ecodirigida) e incorporar técnicas nuevas, como la ecografía diagnóstica, con el objeto de soslayar la fragmentación de la práctica médica que tanto perjudica a nuestros pacientes. La NDI no sólo facilita el manejo de los pacientes, sino que despierta un entusiasmo real en los residentes, por lo que hace más atractiva la especialidad [6]. La Nefrología ha ido perdiendo interés entre los estudiantes de Medicina, según la experiencia publicada en otros países [19], y eso mismo está pasando ya en España [18] [20]. Entre las razones que se aducen, está la progresiva pérdida de liderazgo del nefrólogo en algunas técnicas clásicamente nefrológicas, como la biopsia renal [21]. En una encuesta a residentes estadounidenses de otras subespecialidades de Medicina Interna, la escasez de procedimientos en Nefrología figuró entre los motivos para no elegirla [19]. Por último, la introducción de la ecografía en Nefrología ofrece un campo apasionante y una notable vía de ampliación de nuestros conocimientos. El nefrólogo, pues, debe recuperar protagonismo en las técnicas que son propias de nuestra especialidad. Así como sabemos interpretar un sedimento urinario o una biopsia renal, debemos saber interpretar otras pruebas diagnósticas. Respecto a la ecografía, por su curva de aprendizaje asumible con una formación estructurada, rentabilidad diagnóstica y bajo coste, también deberíamos saber realizarla [4] [19] [22].

Entre las décadas de 1960 y 1980 los nefrólogos realizaban NDI sin saberlo. Hacían biopsias renales sin ayuda del radiólogo, ponían catéteres venosos centrales y peritoneales, hacían fístulas arteriovenosas e incluso colocaban shunts de Scribner para hemodiálisis o realizaban biopsias óseas. Sin embargo, esta práctica se fue perdiendo a lo largo de los años 90, dejando en manos de otras especialidades la realización de estas técnicas, lo que condicionó un retraso en su realización y una fragmentación del cuidado del paciente nefrológico.

Desde su creación formal en el año 2000, la NDI ha despertado un interés creciente, sobre todo en los nefrólogos más jóvenes y residentes, como lo demuestra la gran demanda y oferta formativa en NDI en todo el mundo. Sin embargo, la NDI ha permanecido relegada con respecto a otras áreas de la Nefrología, sin haberse implantado en la mayoría de los servicios, aunque esto está cambiando. En Estados Unidos existen programas de formación y certificación en ecografía renal, y la ASDIN ha establecido directrices para la formación en esta técnica [5] [6]. En España, en cambio, no se ha implantado todavía un entrenamiento específico reconocido ni una certificación oficial que evalúe la competencia de los nefrólogos en estas técnicas [8] [9].

El Grupo de Trabajo en Nefrología Diagnóstica e Intervencionista (GNDI) de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) se creó en julio de 2014 [23]. Una de sus primeras acciones fue realizar una encuesta acerca de la implantación de la NDI en los servicios de Nefrología españoles. Una de las conclusiones fue que, aunque la mayoría de los servicios disponía de equipo de ecografía, la NDI en España tenía una implantación aún escasa, limitada principalmente a la canalización ecoguiada de vías centrales, la biopsia renal y la ecografía de la FAV para hemodiálisis. La realización de la ecografía renal, sorprendentemente, seguía mayoritariamente en manos del radiólogo (solo en el 28,5% de los servicios el nefrólogo realizaba ecografías de riñón nativo y en el 22,8% de trasplante) (Figura 2). Esta encuesta se repitió en el año 2022 [24] y fue objeto de una Tesis Doctoral y arrojó resultados similares.

En comparación con los datos disponibles de Estados Unidos [25] [26] [27] [28] (Figura 2), observamos que el nefrólogo español realiza con menor frecuencia las biopsias ecoguiadas de riñón nativo (Estados Unidos 42% vs. España 35,8%), de trasplante renal (51% vs. 46%), que el intervencionismo sobre la FAV es anecdótico y que el porcentaje de accesos temporales para hemodiálisis ecoguiados es bastante menor (88,5% vs. 64%). Por el contrario, en España la realización de ecografías renales diagnósticas y la inserción de catéteres peritoneales por el nefrólogo están más implantadas que en Estados Unidos. Esta comparación debe interpretarse con cautela, ya que procede de encuestas realizadas en años distintos y con unidades de análisis diferentes (programas formativos en Estados Unidos y servicios de Nefrología en España).

Una encuesta realizada por Moore et al a 912 fellows de Nefrología norteamericanos y a 229 directores de programas formativos [29] explora las principales barreras para el desarrollo e implementación de la formación en POCUS en los servicios de Nefrología. Encuentran que, a pesar del gran interés de los médicos residentes y de los profesores en la POCUS, la mayoría de los actuales médicos residentes de Nefrología no reciben formación en POCUS: solo el 38% la había recibido y, de ellos, apenas un 33% se consideraba competente para utilizarla de forma independiente. La formación práctica guiada por un instructor es muy valorada; sin embargo, la disponibilidad de instructores adecuadamente formados sigue siendo una barrera para el desarrollo de los programas. La ausencia de planes de estudio estructurados durante la residencia de Nefrología y la escasez de centros formativos y formadores, condiciona una falta de confianza en el manejo de la ecografía de los residentes al finalizar su formación. Otra encuesta, de similares características realizada en Estados Unidos arrojó los mismos resultados y conclusiones [30].

En respuesta a estas carencias se han publicado documentos de consenso y propuestas curriculares. En España, el GNDI elaboró en 2020 un documento de consenso que resume las principales aplicaciones de la ecografía en Nefrología, los requisitos técnicos básicos, el marco normativo y el nivel de capacitación de los nefrólogos en esta materia [9], y en 2024 se propusieron las bases para crear programas curriculares que incluyan la POCUS en la especialidad [8]. En el ámbito internacional, la International Alliance for POCUS in Nephrology (IAPN) ha definido competencias básicas, modalidades de formación y medidas de garantía de calidad [31], y se dispone de modelos de currículo longitudinal para residentes [32] y de revisiones docentes dirigidas al nefrólogo.

El desarrollo de una sección de NDI en un servicio de Nefrología se ha asociado a una mayor eficiencia asistencial, mejora la calidad de los cuidados, reduce los tiempos de espera, mejora la seguridad del paciente, optimiza los recursos y es económicamente factible, evitando la sobrecarga de otros departamentos, como ya se ha publicado [3] [22] [23] [24], si bien la evidencia procede fundamentalmente de experiencias de centro único. Asimismo, puede repercutir en la supervivencia y viabilidad de los accesos vasculares para terapia renal sustitutiva y en la diligencia en la toma de decisiones de médico y paciente [33] [34]

Por último, queremos destacar que la NDI figura en el Plan Estratégico de la Sociedad Española de Nefrología 2016-2020 [35]. El programa formativo oficial de la especialidad, aprobado en 2008 y todavía vigente [36], ya contempla la ecografía, pero queda pendiente desarrollar la acreditación de centros y programas que permita evaluar y certificar la competencia de residentes y especialistas [8].

Por todo lo anteriormente referido, debe garantizarse el acceso a formación específica para todos los nefrólogos interesados en realizar estas técnicas [37] [38], desarrollando herramientas de aprendizaje y estableciendo estándares de práctica habitual, así como una evaluación y/o certificación que valide de forma oficial la capacidad de los nefrólogos y/o los servicios de Nefrología para realizar procedimientos diagnósticos e intervencionistas [8] [31].

En este tratado de Nefrología al Día revisaremos la aplicación de los ultrasonidos en Nefrología, a excepción del acceso vascular, que tiene su propio capítulo.

Mensajes clave

• La ecografía, diagnóstica e intervencionista, es una herramienta esencial del nefrólogo, y su interpretación exige integrar los datos clínicos.
• La POCUS complementa, y no sustituye, a la ecografía reglada; ambas requieren formación específica.
• Existe un documento de consenso para la docencia de la ecografía en la Nefrología que establece los mínimos que ha de dominar un nefrólogo en relación a la NDI.
• Existe el GNDI cuya misión fundamental es difundir la NDI entre los nefrólogos españoles
• En España, la NDI cuenta con el respaldo de la Sociedad científica y de las autoridades sanitarias.
• Sin embargo, la implantación de la NDI sigue siendo desigual y falta un sistema reconocido de acreditación y certificación.

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Conflicto de intereses

Las autoras declaran que no existe ningún conflicto de intereses financiero, personal o profesional que pueda influir de manera inapropiada en los resultados o interpretaciones presentados en este artículo.

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