Atlas de acceso y cuidado del acceso vascular

Abordaje y cuidado entre nefrología y cirugía

Dra. María Dolores Arenas Jiménez

Dr. Matías López Collado

Vithas Hospital Internacional Perpetuo

PRÓLOGO

Este manual surge del deseo de los autores (nefróloga y cirujano vascular) de transmitir su experiencia de colaboración en el planteamiento, realización, exploración y reparación de accesos vasculares para hemodiálisis, en el Hospital Perpetuo Socorro de Alicante.

Es la experiencia de 6 años de trabajo en equipo durante los cuales nefróloga y cirujano han compartido tanto el quirófano como la sala de diálisis, poniendo en común y discutiendo la problemática encontrada desde ambas perspectivas en una unidad de 250 pacientes, con más de 800 intervenciones quirúrgicas.

El manual va especialmente dirigido a residentes y jóvenes especialistas de nefrología y cirugía vascular, con el propósito de ayudarles a conocer en profundidad los aspectos básicos de los accesos vasculares para hemodiálisis.

Aunque el manual puede parecer «muy quirúrgico», creemos que es importante que los nefrólogos conozcan también los aspectos de la cirugía, pues aumentar su conocimiento sobre el acceso vascular y el trabajo en equipo, contribuirá a tomar las mejores decisiones para el paciente. Queremos hacer énfasis en la importancia de que los clínicos de ambas especialidades mantengan una estrecha y permanente colaboración en la atención a estos pacientes.

INDICE

Edición noviembre 2016

1.-¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EL TRABAJO EN

expuesta en numerosos estudios relaciona la

Equipo entre cirujanos y nefrologos?

utilización de estos catéteres con una mayor morbilidad y mortalidad, y un mayor gasto económico (4,5,6).

Los resultados del estudio multicéntrico de Calidad Aunque la cirugía vascular y la nefrología tienen en Nefrología de la S.E.N (7), que incluía 2.516 funciones claramente delimitadas en la atención a enfermos de 28 unidades de hemodiálisis de pacientes enfermedad renal crónica diversas zonas geográficas durante 2007, avanzada (ERCA), no es infrecuente que surjan mostraron que ningún centro cumplía el objetivo de problemas coordinación entre ambas tener más del 80% de pacientes con un acceso especialidades, como algunos estudios han vascular autólogo maduro al inicio de la demostrado (1). Conseguir la simbiosis que permita hemodiálisis. Por otra parte sólo el 28% de los acordar el momento idóneo de realización o reparación del acceso vascular, así como su grado prevalentes y el 14% de los incidentes cumplían el de urgencia, sin duda, repercutirá en la calidad de objetivo de tener menos del 10% de CP.

vida del enfermo renal crónico en hemodiálisis. Se ha demostrado que una buena coordinación entre Aunque el creciente uso de catéteres se explica por enfermería, nefrología, cirugía vascular y radiología diversos factores, como edad, presencia de puede alcanzar mejores resultados en el cuidado y diabetes, calcificaciones vasculares, etc, (8) guarda seguimiento del acceso vascular (2,3).

una relación muy importante con la falta de coordinación entre ambas especialidades. (1) Disponer de un acceso vascular adecuado es el principal factor determinante del éxito o el fracaso de los programas de hemodiálisis crónica.

En los últimos años estamos asistiendo a una creciente utilización catéteres centrales permanentes (CP), pese que la evidencia

2.- TIPOS DE ACCESO VASCULAR: ¿POR QUÉ LA FISTULA ARTERIOVENOSA AUTOLOGA DEBE SER LA PRIMERA OPCIÓN?

De los distintos accesos vasculares que podemos ofertar al paciente los tres más usados en la actualidad son: 1.- La fístula arteriovenosaFigura 1, que es la comunicación quirúrgica entre las luces de una arteria y una vena autólogas. Las fistulas han demostrado ser más coste efectivas las prótesis (9), mostrando una mayor supervivencia (10) menos necesidad de procedimientos (11) .

Figura 1. Sutura borde a borde entre los labios de la arteriotomía (incisión que expone la luz arterial) y la venotomía (incisión que expone la luz de la vena) en la realización de una fístula arteriovenosa

2.- La prótesis de gore-tex, que puede colocarse entre: una arteria y una vena adecuadas de la extremidad superior o de cualquier otra zona del organismo; dos segmentos de vena arterializada para mantener su continuidad, tras la resección de algún segmento venosodegenerado; o como parche para asegurar la luz de un segmento de vena arterializada degenerado a la que se le reseca parte de la pared.Figura 2

Figura 2. Interposición de un segmento protésico cilíndrico de gore-tex para mantener la continuidad de la luz en una vena arterializada, tras resecar la parte degenerada de la misma.

Los problemas que pueden tener las prótesis son: 1)Mayor dificultad en la hemostasia, pues al ser Por todo ello, consideramos que las prótesis no un elemento extraño no tiene los mismos deben ser la primera elección en acceso vascular; si mecanismos de autoreparación de la fistula bien sigue siendo una de las opciones ante la autóloga. imposibilidad de hacer una FAV, interponiéndolas entre una arteria de mediano calibre y una vena de 2)Mayor riesgo de infección.

6 milímetros de luz o más, o para resolver algunas 3)Mayor riesgo de trombosis que las fistulas complicaciones de los accesos, tras la resección de un segmento degenerado se puede interponer entre arteriovenosas. (12)(13) a consecuencia de dos segmentos permeables de vena arterializada, o las punciones que deterioran su pared; o por como parche.

engrosamiento del endotelio de la vena a nivel de su anastomosis con la prótesis, por la distinta elasticidad que tienen la prótesis y la vena. Podremos minimizar la hiperplasia del endotelio venoso a nivel de la anastomosis protésico-venosa realizando la misma en posición termino-terminal, procurando que no quede a tensión.

4)Coste económico superior a la FAV autóloga.

3)la posibilidad de producir estas estenosis y

El catéter permanente de doble luz

1. que es una prótesis externa que se introduce trombosis en la vena en que se ubican, en una vena, fundamentalmente la yugular interna, aumentan el riesgo de fallo del acceso llevando la punta hasta la vena cava superior o a la vascular que, posteriormente, se pueda aurícula derecha. realizar en el mismo brazo (18).

Los catéteres pueden considerarse como de fácil manejo y son mejor aceptados por algunos pacientes que las FAV autólogas, al evitarse las punciones.

No obstante tienen diversos inconvenientes nada despreciables: 1)mayor riesgo de infección (14)(15). 2)riesgo de disfunción (16)(17):No solo se pueden obstruir las luces del catéter sino también se pueden generar estenosis y trombosis en la vena por la que se introduce, e incluso en la vena cava superior

Figura 3. Paciente en hemodiálisis mediante catéter permanente de doble luz

Insistimos que la clave es una correcta planificación Los pacientes portadores de catéteres comparados de la realización del acceso vascular y una con los que nunca los han llevado presentan una adecuada monitorización de la misma, a fin de que mayor morbimortalidad (19)(20) y tienen una vida pueda ser utilizable cuando el paciente inicie media más corta que las fístulas (21) y, aparte de hemodiálisis y de que podamos anticiparnos a su encarecer considerablemente su tratamiento, ponen trombosis, evitando la necesidad de catéteres.

en riesgo la supervivencia del paciente (22).

Es por todo esto, que nuestras actuaciones deberían ir encaminadas a evitar la colocación de un catéter permanente para hemodiálisis, salvo en aquellas situaciones en las que todo lo demás haya fallado, y si se colocan hay que intentar que permanezcan colocados el menor tiempo posible. Todo esto convierte la fistula arteriovenosa, en el acceso vascular de elección (23): es el acceso más económico, el más duradero y el que menos problemas genera. Por su mayor resistencia a la infección y su mejor autoreparación tras las punciones, necesita menos procedimientos para mantener su funcionalidad y presenta una menor tasa de trombosis.

¿Cómo se realiza una fistula arteriovenosa?

Una fístula arteriovenosa es la comunicación directa de las luces arterial y venosa a través de un ostium neoformado quirúrgicamente entre ellas mediante la sutura borde con borde de los ‘ojales’ realizados en las paredes de ambos vasos Figura 4. Al comunicar las luces de un sistema de alta presión (arteria) con otro de baja presión (vena), esta ultima se irá dilatando poco a poco de forma continua y aumentará el flujo sanguíneo que pasa a su través Figura 5. El aumento calibre venoso facilitará las punciones, y con ello la posibilidad tanto de obtener un flujo sanguíneo adecuado (± 300 ml/min), como de asegurar el posterior reingreso de la sangre depurada al organismo; con la particularidad de que

Figura 4. Sutura laterolateral entre una arteria y una vena al ser vasos propios no se altera la autoreparación autologas a nivel de la flexura del codo, viendose perfectamente biológica normal de cualquier tejido vivo lesionado, las luces de ambas. por lo que no se ocluyen con facilidad.

Figura 5. Antebrazo en el que se aprecia las venas cefálica y basílica a nivel del codo dilatadas tras la realización de una fístula radiocefálica a nivel del canal del pulso, que permite la hemodiálisis .

Un poco de historia

La fístula arteriovenosa fue diseñada por Cimino en 1962 (aunque su uso no se publicó hasta 1.966) tras comprobar lo poco duraderas que eran las cánulas (shunts externos) de Scribner que se utilizaban hasta entonces. El diseño de la fístula arteriovenosa como acceso vascular se le ocurrió a Cimino al recordar que en 1950, cuando precisaba extraer sangre a los veteranos de la guerra de Corea portadores de algún tipo de comunicación traumática arteria y una vena, presentaban unas venas mucho más dilatadas de lo normal, de más fácil punción, con mayor flujo venoso y que no se trombosaban con la repetición de las punciones sobre las mismas. Con estas premisas consiguió convencer a un cirujano- Kenneth Apell – que fue quien primero realizó la

Figura 6-. Foto del equipo que diseñó y realizó por primera vez comunicación latero-lateral entre la una fístula arteriovenosa con finalidad terapeútica, en ella se arteria radial y la vena cefálica en un paciente encuentran los Dres. Cimino, Kennet Appel y Brescia, creadores afecto de insuficiencia renal. Desde entonces la de la «fístula arteriovenosa de Cimino -Brescia», aunque el cirujano fístula se ha convertido en el acceso vascular ideal que la realizó fue Kennet Appel (en el centro). para los insuficientes renales.Figura 6 fístula

4.- ¿QUE CONSIDERACIONES HAY QUE TENER

para realizar una arteriovenosa útil

(Figura 7)

Antes realizar una fistula arteriovenosa?

Uno de los objetivos en la elección del mejor acceso vascular para hemodiálisis es preservar al máximo el capital venoso en los brazos de los pacientes, puesto que la enfermedad renal es para toda la vida. Disponer de la posibilidad de un acceso vascular adecuado y duradero va a condicionar la

Figura

1. Venas de supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. antebrazo, bajo visión directa del mismo, que.

A.-exploración previa

muestra una vena cefálica adecuada para realizar

Antes de realizar una fístula arteriovenosa se han

una fístula radiocefálica a

de analizar minuciosamente los brazos del paciente.

Brescia

nivel del canal del pulso.

4.a.1.- Exploración de las venas

Inspección visualde las venas, tanto del antebrazo como de la flexura del codo o incluso del brazo. La visión directa nos permitirá valorar si las venas son o no rectas y si tienen más o menos colaterales, así como si éstas forman o no redes entre ellas; las venas rectilíneas con escasas colaterales serán las más adecuadas

Con la inspección también podremos evaluar la Palpación de las venas, que potenciaremos calidad de la piel. En los pacientes con piel atrófica colocando un compresor por encima de la flexura la lesión tras la punción será mayor que cuando la del codo, haciendo que el paciente realice ejercicios piel es elástica y de textura normal; en esos de apertura y cierre de mano y dedos con cierta pacientes los hematomas post-punción son más resistencia, con lo que lograremos dilatar las venas, frecuentes y la recuperación de la integridad que se verán mejor y serán más accesibles a la palpación Figura 9. La palpación nos orientará cutánea será más compleja, lo que facilitará la aparición de complicaciones Figura 8 sobre el calibre y la textura de la pared de las mismas, así como sobre el trayecto que será accesible a las punciones. Una vena fibrosa difícilmente se dilata y la palpación es muy similar con y sin compresión, las venas de calibre superior a 2-2,5 mm elásticas, rectas y con pocas colaterales, serán las más aconsejables para la realización de una fístula.

Las

venas ideales para realizar una fístula arteriovenosa son las venas del antebrazo. El hecho de optar de entrada por ellas y en especial por la vena cefálica del pulgar, se debe a que:

Figura 8- Antebrazo con piel atrófica, la defensa de esta piel ante las punciones es menor que cuando la piel es tersa y de características normales.

•Son las venas más fáciles de puncionar, por ser superficiales y encontrarse fijas a los tejidos vecinos.

•Permiten obtener el mayor desarrollo venoso accesible a las punciones.

•Las punciones venosas a dicho nivel, permiten flujos adecuados, una vez las venas se encuentran suficientemente dilatadas, •Tienen un riesgo de infección muy bajo, al ser más fácil de lograr la asepsia en los antebrazos, antes y después de las punciones.

•En estas venas la hemostasia tras las punciones se logra con facilidad, al ser más sencilla la compresión en las zonas de punción.

•Las venas de las EESS (extremidades superiores) tienen menos complicaciones trombóticas que las de las EEII (extremidades

Figura 9- Foto de antebrazo con compresor por encima de flexura,

inferiores). Las venas de los brazos tienen

tras realizar ejercicios de apertura y cierre de mano y dedos. Se

una actividad trombolítica superior a la de las

pueden ver las venas superficiales que normalmente utilizamos

piernas, y su drenaje venoso es más sencillo.

para la realización de una fístula arteriovenosa.

Por esto, la regeneración o cicatrización de las lesiones generadas con las punciones se logra más fácil y rápidamente en las EESS.

En los pacientes obesos, no siempre bastará con la inspección y la palpación En estos casos es mandatorio utilizar la ecografía-doppler, exploración que nos dará una imagen más real sobre su calibre, trayectoria y la profundidad a la que se encuentran. La ecografía doppler también será de utilidad es la exploración de cualquier paciente previa a la realización de la FAV y es recomendable en la actualidad.

4.a.2.- Exploración de las arterias

La exploración de las arterias en el antebrazo (canal radial y cubital) y en la flexura del codo se realiza esencialmente porpalpación.

1. Cuando la pared se encuentra afecta de mediocalcinosis (diabéticos, enfermos en diálisis.

Figura 10 – Imágenes radiológicas de arterias en

durante mucho tiempo, etc.) la arteria se nota dura,

manos con lesiones de mediocalcinosis. Se ven

con ribetes lacunares calcáreos (las calcificaciones

perfectamente a nivel de tabaquera anatómica y en el

no suelen ser completamente circulares) lo que se

borde interno del I metacarpiano.

traduce en una mínima pulsatilidad, el calcio bloquea la elasticidad necesaria para que la pulsatilidad se transmita en la arteria. Este hallazgo se puede confirmar con una simple radiografía de la extremidad.(Figura 10 y 11 a y b )

Figura 11 a y b – Imágenes radiológicas de arterias de antebrazo (bifurcación humeral, cubital, radial y arco palmar) con lesiones de mediocalcinosis que imposibilitan la realización de una fistula.

b)Si la arteria tiene latido pero poco pulsátil se d)Otra exploración válida es el Test de Allen que debe a que tiene la pared engrosada, sin nos permite evaluar la comunicación existente calcio, pero afecta de lesiones de entre las arterias radial y cubital, arteriosclerosis. En estos casos y dependiendo normalmente intercomunicadas a nivel de la de la edad de los pacientes podremos decidir mano (dorso y palma).

Consiste en realizar la comunicación arteriovenosa a un comprimir digitalmente durante unos minutos nivel más proximal , donde la arteria tenga un ambas arterias, mientras el paciente contrae mayor calibre. Lo ideal será encontrar a la manos y dedos; tras ello se descomprime la palpación una arteria pulsátil con latido arteria cubital debiendo recuperar la mano y amplio y tenso, que implicará que es una los dedos su coloración normal que habrían arteria sana, y por tanto, adecuada para perdido durante la compresión de ambas; si realizar la FAV.

ello no ocurre y persiste la palidez en la zona radial de la mano (con la arteria radial c)La toma de la tensión arterial en ambos comprimida) significa que las comunicaciones brazos es otra forma de detectar lesiones de en el dorso y palma de la mano entre dichas arteriosclerosis troncos arteriales arterias no estan correctamente desarrolladas proximales: arteria subclavia o axilar. Una y se debe descartar la arteria radial para diferencia de más de 20 mm de Hg. a favor de realizar la FAV, pues se pone en riesgo la un brazo indica la existencia de una estenosis zona radial de la mano, en caso de trombosis severa o una obstrucción en las arterias postoperatoria de la arteria radial tras la centrales de la otra extremidad (subclavia o realización de la fístula A-V.

axilar), por ello en estos casos para realizar la FAV elegiremos la extremidad con la TA más elevada.

La que se usa con más frecuencia es la arteria radial Las arterias del antebrazo, susceptibles de poder a nivel del canal del pulso, donde es de fácil anastomosarse a una vena paralela, son las arterias exposición en un trayecto de unos 5-8 cm. Paralela radial y cubital a nivel de muñeca, y la humeral a y cercana a ella discurre la vena cefálica del pulgar nivel de la flexura del codo.

que normalmente reúne las cualidades más idóneas El optar por las arterias del antebrazo se explica para poder desarrollarse tras la realización de una porque: fístula, proporcionando un trayecto puncionable suficientemente largo en el antebrazo Figura 12.

•Resulta sencillo comprobar su permeabilidad palpando el pulso en los puntos habituales para ello.

•Permiten flujo suficiente, unos ml/min., siempre que se palpe un pulso amplio y tenso en el segmento arterial en el realizará la comunicación arteriovenosa.

•La incidencia de episodios de isquemia distal como complicación del acceso, suele ser muy reducida, salvo que antes de la realización de la fístula la perfusión arterial de las zonas distales extremidad estuviese ya comprometida.

Figura 12. Arteria controlada con vessel-loop, vena cefálica seccionada por la que se introduce dilatador antes de la realización de la fístula radiocefálica a nivel del cradial controanal del pulso.

A nivel de flexura se suele utilizar la arteria humeral , que de entrada tiene un mayor calibre y por tanto aporta un flujo mayor; en ocasiones la bifurcación de la arteria humeral está por encima de la flexura, y podremos utilizar la radial o la cubital en su origen, eligiendo la más adecuada en función de cuál de ellas sea la de mayor calibre a dicho nivel

(Figura 13)

Figura 13. Arteria humeral (rojo) controlada, con vena perforante (azul) desconectada en profundidad a nivel de codo.

En otras ocasiones, la vena a utilizar será la basílica que se puede anastomosar a la arteria cubital sin necesidad de desplazarla en la zona de la muñeca. El problema de esta vena es que tiene una movilidad excesiva porque los tejidos de alrededor son laxos y no hay ninguna estructura que la fije, lo que hace difícil su punción.

Cuando la arteria cubital sea de pequeño calibre, podremos disecar la vena basílica y traslocarla tunelizándola por la cara anterior del antebrazo para unirla a la arteria radial a nivel del canal del pulso o bien en loop a la arteria humeral en la flexura del codo. En este caso la vena normalmente no se desarrolla igual que si se dejase en su lecho habitual, por la fibrosis generada durante la cicatrización de los tejidos que enlentece su dilatación.Figura 14

Figura 14- Foto de fístula entre vena basílica del antebrazo, traslocada en loop, con la arteria humeral en posición T-L, a nivel de la flexura del codo. La dilatación venosa en estos casos es mucho más lenta porque la cicatrización de los tejidos vecinos la dificulta.

Tanto la arteria como la vena han de encontrarse cercanas y permeables allá donde decidamos unirlas.

venoso de la extremidad superior. La realización Todos estos detalles deben tenerse en cuenta para decidir la vena y la arteria a unir, y el nivel más de una fístula en ese brazo puede ocasionar un adecuado para realizar la comunicación, para edema de la parte distal de la extremidad, que conseguir el desarrollo óptimo de las venas tras la dificulta las punciones y puede generar realización de la FAV.

presiones de retorno excesivas y en ocasiones la recirculación durante las diálisis.

4.B.- ELECCIÓN DEL BRAZO DE LA FÍSTULA

c)se descartará de entrada aquella extremidad en la que se objetive circulación venosa La elección del brazo en que se realizará la FAV la vicariante a nivel del hombro que estará haremos analizando los datos obtenidos en la denunciando la existencia de una posible exploración arterial y venosa, teniendo en cuenta trombosis venosa subyacente subclavio-axilar que en igualdad de condiciones:

Figura 17 a)primero usaremos el brazo no dominante del d)La extremidad superior que presente una TA paciente: si el paciente es diestro la haremos más elevada será la elegida. Siempre que la en el antebrazo izquierdo y, a la inversa, si el diferencia entre ambos brazos supere los 20 paciente zurdo iremos al antebrazo mm de Hg sospecharemos la existencia de derecho; una trombosis o una estenosis de arteria b)si el paciente es portador de un marcapasos o subclavia significativa (superior al 75%).

DAI, o ha llevado catéteres subclavios o e)Un test de Allen positivo nos aconseja no yugulares mucho tiempo, usaremos de realizar la FAV a nivel radial.

entrada el brazo contralateral virgen (Figura

15 y 16).

La colocación de un marcapasos aumenta el riesgo de trombosis a nivel de la vena subclavia. Cuando ello ocurre, se complica el drenaje

Figura 16: Imagen flebográfica del caso anterior que Figura 15. Impronta de marcapasos colocado en hemitorax muestra la trombosis sublavio-axilar, a la par que nos izquierdo, con circulación venosa colateral que traduce obstrucción permite objetivar el marcapasos y los cables del mismo. de vena subclavia subyacente.

4.C.- CUIDADOS Y PREPARACIÓN PREVIA DEL BRAZO DE LA FÍSTULA

Antes de que actúe el cirujano vascular, desde la unidad de ERCA se deberá asegurar el mantenimiento de las venas en buen estado, evitando que puedan ser lesionadas con punciones.

Se darán instrucciones al paciente para que tanto las punciones de extracciones para estudios analíticos, como las que se precisen para la perfusión de tratamientos endovenosos, se realicen , siempre que sea posible, en el dorso de la mano de la extremidad en la que no se vaya a realizar la FAV.

Figura 17 – Circulación venosa a nivel de región anterior del

Así mismo, el personal de enfermería asesorará a

hombro que traduce una obstrucción venosa subclavia-axilar,

los pacientes sobre los ejercicios más convenientes

frecuente tras la colocación previa de catéteres sobre la zona,

para facilitar la realización de la fístula y su ulterior

como en este caso. Realizar una FAV funcionante en este tipo de

desarrollo. Con estos ejercicios las venas poco a

brazo es posible, pero las posibilidades de no sea útil son

poco se van dilatando, acortando el tiempo de su maduración una vez realizada la fístula (24);

elevadas, por que aumentará el edema de la extremidad y la punción será difícil , así como existe alto riesgo de recirculación.

diversas concomitantes graves, se deberá obviar el efecto beneficioso de los ejercicios de mano y esta actuación pues aunque se obtuviese una fístula dedos se puede potenciar colocando un compresor a funcionante, difícilmente sería una fístula útil, por el nivel del brazo, por encima de la flexura, en tandas contrario podría generar problemas de otro tipo que de unos cuantos minutos, que podrán repetirse obligaran en un segundo tiempo a su cierre.

frecuentemente durante todo el día.

La existencia, a nivel del canal del pulso, de una vena cefálica de menos de 2 mm o de una arteria

D.- actuación ante una anatomía

radial de calibre similar y de características

Adversa

normales, no descartará la posibilidad de realizar una fístula entre ellas, simplemente se deberá ser En ocasiones, a pesar de tener en cuenta todo esto, mucho más cuidadoso para que la misma funcione.

podemos encontrarnos con una vena dura a la Tras su realización el sistema venoso superficial de palpación, por estar obstruida segmentariamente a estos pacientes tardará más tiempo en dilatarse.

consecuencia de punciones repetidas, en la que se Estos casos suelen darse en personas jóvenes; por desarrollan ramas vicariantes que saltan la zona ello siempre que sea posible deberá optarse por obstruida formando redes venosas en el antebrazo.

esta actitud que ampliará la posibilidad de otros A pesar de ello, en algunos pacientes jóvenes, estas accesos posteriores, al potenciar también el venas no deberían descartarse, pudiendo utilizarse desarrollo tanto arterial como venoso ya existente.

la zona permeable que lo permita. En estos casos con el ejercicio adecuado y tiempo, la fístula encuentra una vena dilatable, que posteriormente podrá puncionarse, o nos ofrecerá la posibilidad de realizar más adelante una segunda fístula que lo permita.

En los pacientes ancianos, obesos, diabéticos, con arterias con placas de ateroma o con patologías

proximales en caso de estenosis o trombosis. El hecho de que pueda tener una mayor tasa de fallo

Realizacion una fistula

temprano que la fístula de codo (entre un 10-30%)

Arteriovenosa

no debe desanimar a seguir realizándola como primera opción, porque no quema ninguna etapa Las posibilidades de fistulas son diversas: para accesos posteriores, siempre que el lecho •RADIOCEFALICA arterial distal esté sano.

•HUMERO PERFORANTE o HUMERO-MEDIANA En los pacientes en que exista una patología arterial estenosante del lecho arterial distal, quizás esta •HUMERO-BASILICA opción deba obviarse para evitar generar un episodio isquémico de la mano o de los dedos, que •HUMERO-CEFALICA nos obligue a su cierre; en estos casos iremos •CUBITO-BASILICA directamente a realizar una FAV de codo con la que el riesgo isquémico distal, salvo complicaciones, será menor.

A.- fístula radiocefálica

Decidida la vena y la arteria que se van a anastomosar, se deberá preparar el campo La primera a considerar es la fístula radiocefálica quirúrgico en asepsia, según técnica habitual en la muñeca, ya que su creación tiene una baja

(Figura 18 a,b,c,d,e,f,g,h)

tasa complicaciones una excelente permeabilidad a largo plazo en los pacientes que Optamos por la anestesia local para la práctica consiguen un acceso maduro; con ella se obtiene un totalidad de las intervenciones. Las ventajas son no mayor desarrollo de la red venosa y de la superficie precisar ingreso hospitalario, no requerir del de punción, lo que permitirá reconstrucciones más servicio de anestesia ni preoperatorio, con lo que

venoso que ocasionan las estenosis de las venas se minimizan tiempo, riesgos y costes, y se arterializadas. En caso de encontrarlas y no poder desdramatiza la intervención de cara al paciente. La resecarlas es aconsejable buscar otra zona venosa, anestesia local la realizamos con cloruro de cercana y sin válvulas, más apta por tener menos mepivacaina al 1%. Se infiltra la zona elegida con 8 riesgo de trombosis inmediata tras la anastomosis a a 10 cc de anestésico. Antes de empezar la cirugía y dicho nivel.

tras inyectar el anestésico, se aconseja masajear la zona para que se infiltren bien, a dicho nivel, las Durante la disección se tendrá cuidado de no terminaciones nerviosas sensitivas.

lesionar los ramos sensitivos del nervio radial que van por esa zona.

Se realiza una incisión longitudinal en la piel siguiendo el eje arterial, entre la arteria radial y la A continuación se libera la arteria radial en un vena cefálica más externa y superficial que la trayecto de unos cinco o seis cm.; se controla con arteria . Se localiza y diseca la vena cefálica en un vessel-loop proximal y distalmente para practicar trayecto de unos cinco o seis cm. procurando llegar entre ambos una arteriotomía a la que se en su porción distal a una bifurcación, pasada la anastomosará la vena sin que ésta quede tensa ni cual, se seccionarán ambas ramas por separado, redundante tras su sutura a la arteria. Los controles para a continuación abrir éstas y la vena entre ellas arteriales tienen como misión evitar el sangrado a , generando así un parche venoso con el ostium de través de la arteriotomia, que deberá realizarse en la cefálica libre en el centro del parche y por el que la cara anterior de la arteria y de aproximadamente normalmente se obtendrá reflujo venoso.

1 cm. de larga. Después el parche venoso (generado por la apertura de la vena y su colateral) La aparición de reflujo se considerará como algo lo suturaremos borde con borde a la arteriotomía, favorable porque implica la permeabilidad de la evitando que alguno de los puntos estenose el vena proximal a dicho nivel y la ausencia de ostium de la vena cefálica, pues ello haría peligrar válvulas cercanas. Siempre que se pueda se deberá la viabilidad de la fístula arteriovenosa.

evitar la existencia de estas válvulas por ser en su inserción, pared venosa, donde posteriormente se forman hiperplasias del endotelio

Figura 18 a. Marcado de arteria radial (en rojo) y vena cefálica (en azul) previa a la realización de la fístula radiocefálica, a nivel del Figura 18 b. Disección de la arteria radial.(marcada por flecha en canal del pulso en el antebrazo izquierdo. rojo).

Figura 18 d. Introducción de dilatador (1,5-2 mm.) por el cabo proximal de la vena para comprobar su permeabilidad, arteria Figura 18 c. Boca de vena cefálica ya preparada (flecha en azul) y radial controlada con vessel loop de silicona.

arteria radial controlada, (flecha en rojo). A nivel del canal del pulso.

Figura 18 e. En caso de duda por dificultad al paso del dilatador por la vena, en sentido centrípeto, se puede intentar introducir Figura 18 f. Control de la arteria radial proximal y distalmente suero fisiológico con un (abocat del 14) por la vena para valorar su mediante vessel-loop. Vena cefálica presentada sobre la arteria drenaje.

radial, para decidir el nivel donde realizar la arteriotomía.

Figura 18 g. Arteriotomía con tijeras de Pots sobre la cara anterior Figura 18 h. Arteriotomía y boca venosa expuestas, se han de de la arteria radial, enfrente la boca a anastomosar de la vena suturar borde a borde para realizar la FAV radiocefálica.

cefálica, ambas de muy buen calibre.

Figura 18 i. La FAV suele iniciarse por el ángulo de la vena y por Figura 18 j. Fístula radiocefálica terminada, tras descomprimir el cabo proximal de la arteriotomía longitudinal de la cara anterior proximal y distalmente la arteria radial. Antes de anudar los cabos de la arteria radial controlando el sangrado de esta proximal y de la sutura se deja sangrar un poco para lavar posibles distalmente, con vessel loop y el de una colateral posterior con una microtrombos que se hayan podido formar durante el acto pinza. (flecha blanca).

quirúrgico en las luces arterial o venosa, tras haber dilatado ambas con un dilatador de 1,5-2 mm de sección.

Cuando abre la luz venosa hay que evitar que existan válvulas cercanas a la boca de la comunicación. En la inserción de esa válvula es donde el flujo laminar se acelera a la misma vez que disminuye la presión sobre la pared, y esto favorece con el tiempo la generación de una hiperplasia del endotelio venoso en esa zona.

Por contra, distal a la válvula, la pared es menos resistente y la pequeña dilatación existente favorece un flujo turbulento que dilata la vena a dicho nivel. La hiperplasia del endotelio venoso disminuye la luz progresivamente acelerando el flujo y disminuyendo lenta y progresivamente el caudal, lo que favorece la aparición de una trombosis a dicho nivel; en estos casos se debe reparar urgentemente realizando otra FAV unos centímetros por encima de la estenosis Figura 19

Figura 18 k. Foto operatoria de la FAV radiocefálica terminada, antes del cierre de la incisión quirúrgica.

5.B.- FÍSTULA EN FLEXURA DEL CODO

Tras agotar el AV radiocefálico a lo largo del antebrazo, la segunda opción es la fístula de codo. La fístula de codo es el procedimiento secundario por excelencia y puede ser la opción preferida en aquellos pacientes que tienen vasos periféricos no adecuados para técnicas más dístales, bien por no existir pulso radial o bien por no disponer de venas permeables o de adecuado calibre en el antebrazo.

En el codo se dispone de varias alternativas para realizar una fístula, en función de que vena o arteria utilicemos la denominaremos de una u otra forma, así podemos realizar una FAV:humeroperforante o una humeromediana, ambas dos permiten tras la realización el desarrollo tanto de la vena cefálica

Figura 19. Flebografía de estenosis a la salida de la fistula. como de basílica por encima del codo, y en ocasiones si logramos devalvular distalmente a la fístula, la vena mediana, también podremos lograr su dilatación por debajo de la flexura.(Figuras

20,21,22)

La vena cefálica se puede puncionar sin dificultad una vez se ha dilatado tanto a nivel del antebrazo como del brazo, no podemos decir lo mismo de la vena basílica que solo es fácilmente accesible a las punciones, casi siempre muy dolorosas, a nivel de la propia flexura pues rápidamente se profundiza y solo si se superficializa la podremos hacer accesible.

Mediana

cefalica Mediana cefalica perforante Perforante venosa mediana basilic Median

cefálica basilica

F

• igura 21: Marcado con rotulador de las venas del antebrazo a.
• Figura 20: Foto en la que se aprecian las diferentes venas nivel de la flexura del codo cada una de ellas es candidata a ser superficiales en la zona del codo que pueden utilizarse para anastomosada a la arteria humeral.

realizar FAV, dicho nivel, con sus nombres correspondientes.

Cuando realicemos la comunicación arteriovenosa

Mediana

en la flexura del codo deberemos considerar que en

media Mediana

esta zona la anatomía venosa, aunque similar, suele ser morfológicamente muy diversa por lo que nos veremos obligados a tener en cuenta una serie de datos para lograr el correcto funcionamiento de la fístula y el ulterior desarrollo de las venas a dicho nivel. Los datos más importantes a tener en cuenta a la hora de decidir la zona donde realizar la fístula son: a)Las venas a utilizar siempre están más

perforan

superficiales que las arterias.

b)Se deberá preservar el mayor número de venas que posteriormente puedan ser accesibles a las punciones; por tanto no sería una actitud coherente descartar de entrada alguna de ellas, salvo que sea preciso para

Figura 22: Foto operatoria con visión a cielo abierto de las venas lograr su movilización. de flexura de codo tras su disección, cada una de ellas con su nombre. El diferente tono de color de los distintos segmentos de la c)La vena de mayor calibre será la más idónea, vena se debe a las válvulas donde estas se encuentran la pared por ello será esa la que normalmente se use es más fina y el color más oscuro, a nivel de la inserción de estas para realizar la FAV. en la pared venosa ocurre todo lo contrario. d)La vena mediana cefálica o la perforante fístula, con ello evitaremos su trombosis inmediata y ampliaremos considerablemente el venosa, cuando se origine en esta, serán las capital venoso accesible a las punciones. que se utilizaran de forma electiva para la realización de la comunicación arteriovenosa, siempre que tengan un calibre adecuado. e)La existencia válvulas será otro condicionante de gran valor en la elección de la vena que se ha de anastomosar a la arteria humeral. Se debe evitar aquella vena en la que se transparente una válvula cercana.

La anastomosis T-L entre la vena perforante y la arteria humeral Figura 23 solo se realizará si la vena perforante es de buen calibre; debe tenerse en cuenta que dicha fístula puede no ser viable si existen válvulas en la vena perforante, o en la zona ostial de la vena mediana distal a la perforante, en este último caso no es raro que en dichas válvulas se forme un trombo que haga

Figura 23- FAV T-L en realización, entre la vena perforante del

fracasar la FAV. Si dicho trombo crece en sentido

codo y la arteria humeral, queda por suturar el tercio distal de la

centrípeto y ocluye la vena. Por tanto, las

misma.

válvulas deben resecarse antes de realizar la

La fístula también podremos convertirla en L-L (Figura 24 a y b) abriendo la perforante en su cara inferior hacia la parte distal posterior de la mediana, superficial, apertura que prolongaremos si fuese preciso por esta vena mediana en su cara posterior: con ello podremos resecar la válvula ostial de la vena mediana, distal a la perforante, quedando la vena perforante una vez se realiza la anastómosis arteriovenosa en forma de parche, sobre la arteriotomía, disminuyendo así el riesgo de una posible estenosis quirúrgica, a nivel de la comunicación; a la vez que aseguramos la viabilidad de la fístula y con ello el desarrollo de la vena distal, aumentando así el mapa de punciones

Figura 24 a. Foto operatoria, en la que se objetiva la arteria radial posterior. en su nacimiento a nivel de la flexura del codo y la vena mediana dilatada por una FAV radiocefálica previa trombosada, ambas controladas antes de abrirlas, para realizar entre ellas una FAV L- L.

Figura 24 b. Sutura L-L empezando por el punto medio de la cara posterior de la arteria radial proximal y la vena mediana ya dilatada por FAV radiocefálica previa.

FAV codo L-L en ejecución, la anastomosis se puede iniciar bien por el ángulo o bien por los bordes que queden detrás, como en este caso; normalmente no anudamos el primer punto. Se aprecia el tamaño tanto de la arteriotomía como el de la venotomía; en estos casos en los que ambos vasos se encuentran sanos, la sutura debe hacerse continua para evitar el crecimiento anómalo de la boca anastomótica y generar a posteriori un compromiso cardiaco importante que nos podría obligar a cerrar el acceso al paciente para asegurarle la vida.

Figura 25 a: Foto operatoria de FAV codo L-L terminada. En ella se pueden ver con distinta densidad las zonas de implantación Figura 25 b. Fistula trombosada en el postoperatorio inmediato valvular (marcadas con flechas azules). Según se hayan resecado ante la presencia de válvulas no resecadas previamente, se trata o no las válvulas, la fístula podrá ser o no viable. En este caso no del caso anterior. En este caso aconsejamos reconvertir la FAV Lse han resecado por creer que estaban proximales, aunque cercanas, a la FAV.

L en una L-T tras practicar la trombectomía venosa por simple tracción del trombo, con pinzas, o bien por expresión digital en sentido retrógrado, cuando se haya extraído el trombo deberá aparecer sangrado venoso y es mandatario lavar con suero fisiológico heparinizado antes de realizar la nueva anastomosis ahora L-T entre la arteria y la vena.

Figura 25 c. Extracción del trombo venoso por tracción del mismo con pinzas; a pesar de ser reciente no se rompe, si se tiene cuidado durante la tracción.

Figura 25 d . Tras la extracción del trombo por tracción se debe intentar la expresión digital retrógrada que completará la trombectomía, a veces es preciso alternarlas, hasta que obtenemos sangrado venoso, momento en el que lavaremos la vena con suero heparinizado. Antes de realizar la nueva anastomosis se deberán resecar las válvulas que se vean cercanas. separándolo de la vena en la zona puncionable. Es En caso de existir distintas válvulas en la vena importante recordar esto, pues no es raro crrer que mediana distal, o en el caso de que una FAV L-L » no hay desarrollo del acceso vascular » y dar por previa de codo se trombose inmediatamente por no amortizado un brazo en el que la cefálica se han haber resecado de forma adecuada las mismas perdido; cuando la realidad la vena basílica si está (Figura 25 a, b, c, y d), somos partidarios de desarrollada pero no es accesible a la palpación por realizar la fistula húmero-mediana en posición estar profunda, y si se superficializa, se puede latero-terminal, anastomosando la vena con la seguir dializando a estos pacientes durante mucho arteria humeral subyacente, ello permite el tiempo más. desarrollo tanto de la vena cefálica como de la vena basílica en el brazo. Con este tipo de FAV, En definitiva, una vez disecadas las ramas venosas disminuye considerablemente el riesgo de trombosis en la flexura del codo, y antes de desconectar inmediata de la misma al eliminar el factor válvula, alguna de ellas, o de realizar el ojal que se a la par que permite el desarrollo tanto de la vena anastomosará a la arteria, es obligada una cefálica como el de la vena basílica en el brazo. exhaustiva exploración que nos oriente sobre la ubicación de las distintas válvulas. Las válvulas La vena cefálica en el brazo se dilata en poco están colocadas de tal forma que redireccionan la tiempo, siendo rápidamente accesible a las sangre en sentido centrípeto y de superficie a punciones, por el contrario aunque la vena basílica profundidad, por lo que teniendo esto en cuenta y también se dilata es de difícil punción por hacerse con una simple compresión digital de la vena en profunda rápidamente en la cara posterointerna del distintos segmentos, conoceremos cual es la zona brazo y por ser las punciones muy dolorosas, al más apropiada para realizar la venotomía, que nos apoyarse sobre ella los ramos sensitivos del nervio permita: mediano; para obviar esto, es necesario superficializar la vena basílica dilatada en un 1-la anastomosis que mejor desarrollo venoso suficientemente largo para hacerla puncionable consiga. accesible a las punciones,a la par que protegeremos nervio desplazándolo profundidad y

2-poder devalvular alguna de las ramas venosas pacientes debe tenerse en cuenta la posibilidad de que tras la realización de la FAV, si el lecho arterial si ello fuese posible o aconsejable.

distal está muy lesionado, puedan presentar un Decidida la zona de venotomía y de arteriotomía, la cuadro de isquemia arterial, lo que en ciertos casos unión entre ambas se podrá realizar en posición L-L podrá contraindicar la realización del acceso a dicho o T-L. A este nivel tanto la arteriotomía como la nivel.

venotomía no deberán ser mayores de 0.8-1 cm. y El objetivo de cualquier fístula es obtener, tras su anastomosis deberá realizarse con sutura realización, la mayor cantidad de venas accesibles a continua para que la superficie de sección de la las punciones, que nos sean válidas tanto para la comunicación no pueda aumentar en el futuro, dado toma como para el retorno en las diálisis; por eso el riesgo de insuficiencia cardiaca por el aumento consideramos incorrecta la actitud de ligar venas del gasto cardiaco, que comporta siempre una para que las otras se dilaten más. Dichas ligaduras comunicación arteriovenosa.

podrán estar indicadas cuando existan múltiples La arteriotomía podrá ser mayor de 1 cm., en comunicaciones entre las distintas venas a dilatar, pacientes tengan arterias con paredes porque en estos casos las turbulencias generadas engrosadas por placas de ateroma, o bien que se con los cambios de dirección del flujo a su través, encuentren afectadas por mediocalcinosis, como pueden poner en riesgo el funcionamiento de todas ocurre en los diabéticos o en pacientes que durante ellas. Si se han de ligar, la ligadura deberá muchos años han estado sometidos a diálisis. En realizarse en las de menor calibre, preservando las ellos la arteria no tiene capacidad de dilatarse loa de calibre mayor.

suficiente como para ocasionar un aumento La vena basílica a nivel de la cara anterointerna del considerable del gasto cardiaco. En los casos de antebrazo y del brazo es una vena que mediocalcinosis a veces hay que realizar una normalmente se mantiene permeable e incluso se especie de ventana resecando parte de los bordes dilata en cualquier tipo de fístula que se realice en de la arteriotomía para que al suturar borde a borde la extremidad superior, aunque sea a nivel con la venotomía la arteria pueda quedar algo radiocefálico, por ello ha de tenerse en cuenta abierta y permitir que la fístula funcione. En estos

cuando las venas accesibles del antebrazo y el Cuando trabajamos sobre arterias y venas de brazo de la zona cefálica hayan perdido la reducido calibre, el trauma sobre ellas debe ser el posibilidad de ser puncionadas. La vena basílica mínimo. Debemos evitar tocar el endotelio, tanto arterializada con una nueva FAV húmero-basílica arterial como venoso, para ello se limpiará la sangre permite tanto un flujo adecuado en la punción de de la luz de los vasos con lavados de suero toma, como en el de retorno de la sangre depurada.

fisiológico, secando la sangre con gasas por presión sobre las luces vasculares, nunca restregando con Cuando se planifica la actuación a seguir en cada ellas.

paciente, en relación con sus posibilidades reales, serán excepcionales los que no se beneficien de la La anastomosis o comunicación entre la arteria y la posibilidad de una FAV como acceso vascular para vena, se realiza con sutura monofilamento nola diálisis. Así mismo, se debe recordar que el hecho reabsorbible de seis ceros con dos agujas de que una fístula se complique no invalida la cilíndricas.

extremidad para que se pueda actuar de nuevo Las paredes tanto de la arteria como de la vena sobre ella: de hecho, son numerosos los pacientes deben exponerse por tracción sobre la adventicia y que han de ser reintervenidos después de muchos los puntos deberán ser completos atravesando años de punciones, logrando con ello mantener adventicia, capa muscular y endotelio. La sutura se permeable su acceso.

podrá iniciar por el ángulo o por el lateral distal al cirujano siguiendo la misma a uno y otro lado,

5.C.- QUÉ HACER Y QUÉ EVITAR PARA OBTENER

hasta conseguir completarla en su totalidad,

Un buen resultado quirúrgico

logrando así su estanqueidad. Normalmente la sutura se realiza de forma continua y con hilos irreabsorbibles con lo cual evitamos que pueda

5.c.1.- Minimizar los traumatismos sobre la dilatarse en un futuro más de lo debido; en aquellos

arteria y vena en el acto quirúrgico casos que dicha posibilidad sea problemática se podrá realizar con puntos sueltos o bien por tramos.

Cuando tras la sutura se suspenda la presión Durante la anastomosis arteria-vena, cuanto más se generada con los vessel-loop sobre la arteria lesione la adventicia de estas, mayor será la proximal, antes de anudar los cabos de sutura, se reacción inflamatoria que se genera alrededor de aconseja dejar sangrar un poco para que salgan los ellas, y más consistente el tejido cicatrizal que se pequeños trombos que se hayan podido formar con forme, lo que pondrá en riesgo la permeabilidad la arteria distal todavía controlada, tras soltar la ulterior de la fístula al comprimir la cicatriz, de fuera arteria distal observaremos el comportamiento a dentro, a la propia fístula; además también se tanto de la arteria como de la vena, y si ésta dificultará una reintervención en caso de trombosis presenta la turgencia adecuada; si la vena no se tardía. Si por el contrario, durante la disección se dilata convenientemente, antes de anudar la sutura reseca la adventicia de la arteria y/o la vena en se podrá introducir un dilatador de punta roma de toda su circunferencia, tanto la vena como la arteria 1,5-2 mm. tanto por la arteria proximal como por la podrían dilatarse después al haber perdido la capa distal, y por la vena en sentido proximal. Tras ello y conjuntivo le hacía resistente y después de comprobar el correcto funcionamiento contrarrestaba la presión intravascular, pudiendo de la fístula, palpando el thrill sobre la vena generarse dilataciones aneurismáticas sobre la anastomosada a distancia de esta, se anudarán los comunicación.

cabos de la sutura.

D.- valoración del resultado quirúrgico

5.c.2.- Sencillez en el acto quirúrgico

El acto quirúrgico deberá ser lo más sencillo posible.

Si se palpa thrill sobre la vena anastomosada a La introducción de fogartys o la instilación a distancia de esta, se considerará que la fistula excesiva presión de suero en los vasos arteriales o funciona correctamente.

venosos, para dilatarlos, puede generar lesiones del Si se percibe pulso pero no se palpa thrill puede endotelio que en el postoperatorio inmediato ocurrir que la vena se encuentre torsionada, podrían ocasionar la trombosis de los mismos.

modificables, como es la hipotensión arterial, se comprimida por tejidos de vecindad u ocluida por opta por devolver al quirófano y reintervenirla.

lesiones previas de la misma a distancia.

Como medida preventiva se intenta que los Cuando se perciba en la vena un pulso débil sin pacientes no tomen la medicación hipotensora que se palpe thrill si se oye un soplo débil puede previamente a la cirugía.

tratarse de un cuadro de hipotensión pasajero del Descartados defectos técnicos en la sutura, la paciente.

torsión proximal de la vena o la compresión Si no se oye soplo será porque el drenaje de esa mecánica de la misma, si se produce la trombosis vena no es el adecuado, debiendo sospecharse la inmediata de la FAV habrá que pensar en: existencia de una obstrucción proximal a la misma

1. – lesión quirúrgica excesiva del endotelio lo que pondría en riesgo la viabilidad del acceso. En arterial o venoso, tal caso será obligado proseguir la disección de la vena en sentido proximal, intentando descubrir la.
2. – vasoespasmo severo de la arteria y/o de la causa de la obstrucción. Si se descubre una causa vena tras la realización de la fístula coherente obstrucción, deberá realizar cualquier otra intervención que asegure la viabilidad.
3. – hipotensión severa del paciente, de la fístula, antes de que el paciente salga del d)- existencia de alguna válvula que se haya quirófano. podido fijar con algún punto de la sutura ocluyendo Si una fístula se trombosa en el postoperatorio parcialmente la luz, o que queda una válvula distal inmediato dentro de quirófano es obligado realizar a la anastomosis donde se inicia una trombosis que una nueva fístula antes de remitir al paciente al rápidamente progresa, trombosando la FAV, este nefrólogo. En nuestro caso todos los pacientes hecho es mas frecuente en las FAV L-L, si no se cuando acaban la cirugía son enviados al nefrólogo, resecan las válvulas. que volverá a valorar el funcionamiento de la fistula realizada. Si en ese momento no la encuentra funcionante, una vez descartadas y tratadas causas hiperplasia en las zonas menos elásticas y por tanto Cualquiera de ellas es suficiente para ocasionar la las de menor luz, al aumentar su velocidad el flujo trombosis inmediata de la FAV; si coexisten varias laminar y rectilíneo del centro de la luz venosa, a la el riesgo de trombosis aumenta exponencialmente. par que disminuye la presión que ese flujo centrado y más veloz ejerce sobre esa zona estenosada de la pared, ocasionando su engrosamiento.

Dicho trauma se potencia en aquellas zonas donde la elasticidad de la pared venosa es menor, como ocurre en las zonas de inserción de las válvulas; así mismo, el flujo ondulante de la periferia venosa

6. DESARROLLO Y MADURACION DE LA FISTULA

genera a su vez una especie de vibración o aleteo

Arteriovenosa

de la válvula que se transmite retrógradamente en ésta, hasta su base de inserción en la pared venosa, Cuando se realiza una fístula arteriovenosa, el flujo potenciando todavía más el trauma a dicho nivel. Se laminar rectilíneo de la sangre en la arteria se inicia así un camino sin retorno que llevará, de acelera y se torna turbulento a nivel de la forma lenta pero progresiva, a la hiperplasia del comunicación; a nivel de la FAV el flujo sanguíneo endotelio venoso en esa zona de inserción valvular, aumenta su velocidad, remodelandose en la vena con frecuencia ligeramente estenosada antes de tal forma que sigue siendo laminar, rectilíneo y incluso de realizar la fístula: la luz venosa irá más rápido en el centro de la luz venosa, y disminuyendo lentamente hasta terminar ocluyendo ondulante, armónico y más lento en la periferia de la vena.

ésta, por la resistencia al roce que la pared venosa genera a dicho flujo. El flujo turbulento se genera De forma paralela en los segmentos venosos en que siempre que existe una diferencia de calibre del la luz de los mismos tenga una mayor sección, el vaso por el que pasa, éste flujo turbulento a nivel flujo contínuo ondulante de la periferia cuando se de la boca anastomótica produce un trauma encuentra con el obstáculo de la estenosis, se mecánico sobre la pared de la vena estimulando su vuelve en sentido contrario hasta chocar con la

venas elásticas y de pared uniforme como en las de estenosis más proximal, quedando en giro perenne pared fibrosa y esclerosa en las que la disminución (en remolino) en esa zona, generando con ello un de la luz acelera el flujo a su través a la par que aumento de la presión sobre la pared venosa, que disminuye la presión que la sangre ejerce sobre la poco a poco va cediendo, formándose así las pared venosa en esa zona, potenciando el desarrollo dilataciones aneurismáticas venosas, siendo éstas de una hiperplasia endotelial a dicho nivel llegando más o menos extensas según sea mayor o menor la a ocluirlas en poco tiempo. Las venas de pared longitud de la vena exenta de estenosis; por otra normal se dilatan poco a poco y de manera parte la resistencia de la pared venosa también uniforme, se elongan ligeramente generando un ziginfluye en ese desarrollo aneurismático, ya que no zag en ella, al estar fija a los tejidos por sus propias siempre es similar y constante en todo el trayecto colaterales que la anclan, y engruesan su pared a venoso, de tal forma que en las zonas donde la expensas de un aumento de la capa muscular y resistencia de la capa adventicia sea menor, se endotelial, lo que facilita la hemostasia tras las acelerará el desarrollo aneurismático, cuanto mayor punciones.

vaya siendo la dilatación mayor será la presión parietal que ese flujo periférico en remolino va ejerciendo sobre ella, lo que condena al crecimiento constante a esa dilatación que se ha generado.

El proceso de maduración o desarrollo de la vena Cuando se inicia una diatación en una vena dependerá de: arterializada, por la que pasa un flujo sanguíneo 1-La estructura inicial de las paredes de la contínuo, está condenada a seguir aumentando el arteria y de la vena. calibre de su luz aun cuando externamente se le puedan poner dificultades a ese crecimiento.

2-El tamaño de la comunicación realizada entre la arteria y la vena.

3-La existencia de antecedentes de lesiones en Conocidos estos hechos, se podrá predecir la la vena producidas por punciones repetidas evolución en el desarrollo venoso tras la realización practicadas con anterioridad.

de una comunicación arteriovenosa, tanto en las

4-El ejercicio realizado con la mano y dedos tras Cuando un paciente deba ser intervenido o la realización de la fístula.

reintervenido debe encontrarse en condiciones aceptables para ello: por tanto no debe estar Normalmente si en un periodo de entre uno y tres antiagregado ni anticoagulado por el riesgo de meses, tras la realización de la fístula, no se sangrado.

consigue la dilatación de la vena difícilmente se logrará ésta de forma coherente y válida, aunque La antiagregación deberá suspenderse por lo menos nunca se pueda descartar esta posibilidad.

cuatro días antes de la intervención y la anticoagulación con dicumarínicos por lo menos dos El seguimiento del acceso vascular en la consulta de o tres días antes. El que la coagulación se encuentre Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA) es de normalizada, evitará hemorragias no deseadas en el suma importancia ya permite detectar postoperatorio, por lo que un día antes o el mismo problemas en el acceso y tomar las medidas día, antes de la intervención, siempre previamente correctoras oportunas antes de comenzar la a la cirugía, se debe solicitar un estudio de hemodiálisis, valorando la futura posibilidad de coagulación que lo confirme.

punción. En todos aquellos casos en los que no se observe una maduración adecuada, lo ideal es Tras realizar o reparar una FAV, no se precisa la enviar al paciente a cirugía para reevaluar y corregir colocación de un vendaje compresivo, salvo que el en la medida de lo posible el problema subyacente, riesgo de sangrado sea alto; en la mayoría de los antes del inicio de hemodiálisis y así evitar la casos bastará con un apósito ligeramente necesidad de usar catéteres.

compresivo.

Tras la realización de una cirugía de las descritas, siempre que se pueda deberá posponerse la diálisis

7. ¿QUÉ CUIDADOS HAY QUE TENER ANTES Y

del paciente al menos un día, para evitar la

DESPUES DE LA CIRUGIA DE UN ACCESO

aparición de hematomas que podrían comprometer

Vascular?

el futuro del acceso. En el caso de que sea precisa la diálisis el mismo día de la cirugía, esta deberá

es a basílica para poder realizar su superficialización hacerse sin heparina y en el caso de utilizar antes de la inclusión en hemodiálisis y así evitar la catéteres se pondrá especial cuidado en la no necesidad de colocar un catéter.

heparinización de los mismos, ya que en ocasiones hay paso de heparina a torrente sanguíneo, En esta etapa también es de utilidad la realización favoreciendo el sangrado de ejercicios para la dilatación de la red venosa, que han demostrado ser eficaces en la maduración y Cuando el acto quirúrgico ha sido rápido y limpio desarrollo del acceso vascular. Esto ejercicios se sólo excepcionalmente será precisa la protección pueden hacer abriendo y cerrando la mano contra antibiótica del paciente, que si deberá realizarse una pelota con o sin compresor en la raíz del cuando la cirugía haya sido compleja o haya durado brazo.

más de una hora y media.

En las fístulas autólogas se recomienda un tiempo mínimo de maduración de 3-4 semanas. En los accesos protésicos, tiempo mínimo de maduración es de 2-3 semanas, para asegurar la cicatrización de los tejidos circundantes y su

8. ¿COMO SE DEBE PUNCIONAR UNA

integración en ellos.

Fistula arteriovenosa para evitar complicaciones?

Es importante hacer un seguimiento del acceso vascular en las consultas de ERCA para detectar problemas en el mismo y poder tomar las medidas Tras la cirugía, una vez que la vena está dilatada y correctivas oportunas antes de comenzar la arterializada son las punciones en las unidades de hemodiálisis. Por ejemplo, detectar si existe alguna diálisis las que determinarán la evolución que estenosis que dificulte el desarrollo de al fistula y seguirá el acceso; si se diseña una estrategia precise una reintervención previa, o si el desarrollo adecuada, diversificando las punciones en distintas

zonas, el acceso puede permanecer permeable desde un limitado número de ellas a decenas de años, según sean más o menos traumáticas las mismas.(Figura 26 a y b)

Figura 26 a: Punciones en escalera en una fístula radiocefálica de 35 años de supervivencia. Otro caso similar de diversificación de las punciones en todo el trayecto accesible a ellas.

Figura 26 b. Antebrazo derecho con FAV radiocefálica funcionante, en el que se han diversificado las punciones a lo largo de años en casi todo el trayecto de la vena cefálica en el antebrazo. cada una se realice a distinto lado de la fístula, la toma arterial deberá ser distal a la FAV y la venosa Cuando las punciones se realizan en una misma proximal a ella. En caso de puncionarse venas área se favorece la aparición de lesiones sobre la distintas, las punciones podrán estar más cercanas piel y la formación de aneurismas. entre sí.

La recirculación se producirá inexorablemente cuando los pacientes se dialicen con unipunción, cuando los puntos de punción están muy juntos en la misma vena, o cuando se encuentren mal ubicados, puncionando la toma donde se ha de puncionar el retorno y el retorno en la toma.

Dando por supuesto que la ubicación de las punciones es la adecuada, será preciso minimizar el trauma generado por las mismas para lograr con ello remodelar el desarrollo del acceso. Si con la

Figura 27. Las punciones en zonas concretas favorecen la punción se atraviesa la vena, generando una formación de aneurismas venosos, estos deben ser cuidados para cavidad bajo su cara posterior, este espacio será evitar un crecimiento rápido de los mismos, protegiendo el brazo ocupado por un hematoma que o bien fija la vena a con una media elástica, pero sobre los que nos se ha de actuar la profundidad (si es poco importante) o bien quirúrgicamente salvo que se compliquen. genera protrusión sobre la pared, disminuyendo la Como norma, la punción de toma arterial deberá luz venosa al comprimirla parcialmente, generando dirigirse siempre hacia la fístula y la punción de un nuevo e importante factor de riesgo de oclusión retorno sentido contrario.

En caso de venosa (Figura 28 a y b). Estas posibilidades puncionarse la misma vena, ambas punciones deberán ser tenidas en cuenta cuando la vena a deberán separarse no menos de ocho a diez cm.

desarrollar en el antebrazo sea la basílica puesto para evitar la recirculación , salvo en el caso de que que siempre es una vena móvil: con las punciones

podremos fijarla a los tejidos vecinos, facilitando con ello las siguientes punciones.

Figura 28 b. Heridas por punción en el endotelio de la pared posterior de la vena, con trombo adherido a las mismas que termina por ocluir la luz venosa.

Figura 28 a- Lesiones generadas con la punta de la aguja, en la

Como norma, las punciones deberán ser lo menos

cara posterior de la vena arterializada, en los sitios de punción

traumáticas posible. Si cuando puncionamos una

más habituales.

vena la lesión que generamos en su pared es mínima, la cicatrización que normalice ese orificio de punción será menor y la vuelta a la normalidad

tejido celular subcutáneo) mantengan su de la estructura de la pared venosa lo más precoz y textura normal.

anatómica posible. La cicatrización tras una punción se genera por la concatenación, sin solución de continuidad, de cuatro mecanismos: 1-La contracción de los tejidos de la pared, en los bordes del orificio de punción, tras la retirada de la aguja.

2-El orificio de punción termina de sellarse con el trombo generado por el acúmulo de un conglomerado de plaquetas, fibrina, hematíes y leucocitos. Si las punciones se repiten en la misma zona, el orificio generado aumenta de calibre, la capacidad de contracción de los bordes del orificio disminuye y el orificio residual a cerrar cada vez será mayor por lo que obligatoriamente el tapón trombótico que lo selle deberá ser más voluminoso.(Figura 29). Al ser mayor ocupará más espacio dentro de la luz venosa, y por ello la posibilidad de una trombosis in situ de la vena es cada vez mayor, aumentando también el

Figura 29. Tapón trombótico sobre zona de punción, con riesgo riesgo de sangrado si salta el trombo sellador, evidente de poder sangrar, al encontrarse lesionada la piel de la que podrá mantenerse in situ cuando el resto zona, a consecuencia de la repetición de las punciones en el de las estructuras que albergan la vena (piel y mismo sitio.

3-La lisis del trombo intravenoso casi en su que ese seno lo ocupe un trombo que termina siendo único, pudiendo organizarse y endurecerse, totalidad, dejando una matriz lisa como lecho, iniciando o potenciando así una estenosis pueda completarse la intraluminal que dará lugar a una disminución del cicatrización.

flujo venoso; ello podrá quedarse ahí o evolucionar 4-El crecimiento de las células endoteliales, y ser la matriz de un proceso de cierre venoso sobre el entramado conjuntivo subyacente progresivo.

que queda tras la reabsorción del trombo, Tras la punción de la vena, se procederá a su normalizando el endotelio venoso.

canalización siempre que se pueda, sin forzar, para Los mecanismos 1 y 2 son de aparición inmediata evitar nuevas lesiones con la punta de la aguja tras las punciones en tanto que el 3 y el 4 son de sobre el endotelio venoso de la pared a otros inicio más lento.

niveles, lesiones que también pondrían en marcha el proceso de cicatrización de las mismas.

Por ello, cuanto traumáticas sean las punciones, mayor será la cicatriz que las repare y el Si se dispone de un trayecto largo de vena riesgo de trombosis de la vena aumentará. Por otra accesible, las punciones se deberán escalonar para parte, cuando la punción se realiza en una zona que el trauma que las mismas generan sobre la cercana a una válvula, ésta también se puede pared venosa, pueda cicatrizar correctamente, lesionar durante la punción. En ese caso, la antes de repetirlas sobre la misma zona.

reabsorción del trombo formado en el seno de la Cuando el trayecto venoso accesible sea corto se ha válvula se verá dificultada al no existir un flujo recomendado realizar las punciones con la «técnica laminar que lo ‘lave’, aparte de que su tamaño en ojal o button-hole». Esta técnica consiste en aumenta al ser doble el tapón trombótico por una puncionar en un único punto, con el mismo ángulo y parte en la pared venosa y por otra en la válvula.

profundidad en cada sesión de hemodiálisis, En ambas zonas ha de lograrse la cicatrización, creando un túnel subcutáneo. Una vez se ha tanto en el orificio generado en la pared venosa logrado la cavidad adecuada para ello la punción se como en el de la propia válvula. No es infrecuente

facilitando con ello la actuación sobre los pacientes, realizará con agujas de punta roma (Figura 30 a y al ser las punciones menos dolorosas y más fáciles

b). de realizar. Recientemente se han desarrollado unos dispositivos llamados VWING, que se colocan sobre la vena a puncionar una vez esté dilatada. Estos dispositivos de titanio colocados quirúrgicamente sobre la/s vena/s permiten guiar la aguja al interior de la luz venosa, siempre que el calibre venoso no sea menor de 5mm. y que no se encuentre más c) profunda de 1,5 cm.

(figura

Figura 30 a y b : Punciones en ojal

Los inconvenientes de este tipo de punción, son la necesidad de tener personal entrenado durante la creación del túnel, debiendo ser siempre la misma persona la que realice la punción, con esta técnica se ha descrito la posibilidad de un mayor número de infecciones si no se utiliza la asepsia adecuada; en contraposición la supervivencia de las fistulas es adecuada, y la aceptación por parte de pacientes y

Figura 30 c.Foto cedida por el Dr Fidel Fernandez Quesada.

personal de enfermería es buena, mejor que con las

Cirujano vascular ( Granada).

punciones en escalera. De hecho, hay centros que por principio intentan aplicar esta técnica,

9. ¿COMO VIGILAR Y CUIDAR EL

Una vez canalizada la vena, es importante saber que tanto la aspiración en la toma arterial, como la

Acceso vascular en las unidades

reinyección en la punción de retorno, generan flujos

DE HEMODIALISIS?

turbulentos que suponen un estímulo tanto para el desarrollo de estenosis como de dilatación en la Tras la realización de un acceso vascular es posible vena puncionada; de hecho, ambas patologías que durante los primeros días se pueda percibir un pueden coincidir trayecto venoso mínimo edema de la zona quirúrgica e incluso de la arterializado. Si lo que predomina es la estenosis, parte distal de la extremidad que cederá en tres o su posible consecuencia será la trombosis del cuatro días, pudiendo retirarse los puntos de piel en acceso que obligará a su corrección; si, por el 8/9 días.

contrario, lo que predomina es la dilatación esta Como norma, cada vez que se vea al paciente ocasionará una degeneración aneurismática de la deberá visualizarse la herida quirúrgica, palparse la vena, que nos obligue a la reintervención del vena y con ello el thrill que la FAV genera, o bien paciente, ya sea por su trombosis, o por su auscultarse cuando la vena sea pequeña o se crecimiento excesivo y brusco en un corto espacio convierta en subfascial. Así mismo deberá evaluarse de tiempo, con el fin de preservar viable el acceso la aparición de ramificaciones venosas, si estas son vascular y evitar su ruptura. Si las punciones en rectilíneas o tortuosas, pues ello nos irá informando este tipo de pacientes las podemos ir distribuyendo del futuro previsible del acceso.

largo vena accesible, minimizaremos considerablemente el desarrollo Las personas responsables de la revisión del acceso anómalo del acceso y por tanto la necesidad de vascular, tanto en las consultas de ERCA como en reintervención.

las unidades de hemodiálisis son los nefrólogos y enfermeros, tanto en su etapa previa a la punción como una vez puncionado y utilizado. El objetivo es detectar cualquier complicación y malfunción del acceso vascular para hemodiálisis con el fin de

Lo más importante es disponer de programas de actuar precozmente y poder reducir el número de seguimiento de los accesos vasculares consiguiente ahorro de protocolizados y que se apliquen de forma rutinaria hospitalizaciones y colocación de catéteres.

con una participación multidisciplinar de enfermería, nefrólogos, radiólogos y cirujanos vasculares.

Cada vez existe más tecnología destinada a la En cada sesión de diálisis se debe explorar al valoración precoz de la disfunción del acceso paciente para comprobar si existen cambios con respecto a la anterior sesión. Se observará el acceso vascular detectando la presencia de edema, La Ecografia Doppler se utiliza como técnica de hematomas, enrojecimiento o dolor, que pueden screening en la detección de disfunción de la fístula.

sugerir trombosis, isquemia o infección, mano fría o Tiene la ventaja de ser una prueba no invasiva y enrojecida, etc. Así mismo se observara la región tiene una gran sensibilidad en las prótesis de anterior del tórax y hombro por si aparece goretex.

Los parámetros disfunción más circulación colateral; se palpará el acceso vascular estudiados son el descenso del flujo, que en las para comprobar que existe thrill o si han aparecido prótesis es sinónimo de estenosis superior al 50% zonas de endurecimiento. La auscultación nos cuando desciende por debajo de 600 ml/min y en orientará a la posible presencia de estenosis las fistulas autólogas por debajo de 400-500 Figura 31. Si nos encontramos ante un pulso ml/min. Hay que tener en cuenta que la tolerancia saltón, una disminución del trhill, o un soplo piante, de las fistulas autologas a estos flujos bajos es únicamente sistólico y discontinuo, nos hará mucho mayor que en las prótesis. Otros métodos sospechar la existencia de una estenosis subyacente utilizados son aquellos de determinación indirecta de más del 50%. Si el acceso vascular muestra del flujo arterial del acceso vascular mediante enrojecimiento y el paciente tiene dolor habrá que técnicas dilucionales en las líneas de diálisis. En sospechar la existencia de una trombosis incipiente.

este libro nos vamos a centrar en aquello que podemos hacer en cualquier unidad de hemodiálisis que no disponga de estos instrumentos de medida.

Durante la sesión de diálisis habrá que estar atentos a la aparición de signos indirectos que puedan reflejar la existencia de una estenosis subyacente. Es importante reseñar que la aparición de uno de los signos siguientes en una única sesión de diàlisis, no es sinónimo de estenosis de forma obligatòria, pues puede ser un problema de punción puntual, pero nos obligará a la vigilancia de ese acceso y nos alertará si estos signos aparecen de forma persistente (2 o más sesiones consecutivas): •Dificultad para canalizar el acceso vascular •Aspiración de coágulos durante la punción. •Tiempo de hemostasia prolongado, en ausencia de antiacoagulación excesiva.

•Aumento de la presión arterial negativa •Imposibilidad de alcanzar flujos de bomba previos •Coagulación frecuente de los sistemas (dos o

Figura 31. La auscultación de un soplo piante, sistólico y más veces al mes) discontinuo nos debe hacer sospechar la existencia de una

•Edema persistente en la extremidad

estenosis subyacente.

•Presión venosa superior a 180 mmHg con un Cualquiera de estos hallazgos nos obligará a una exploración radiològica del acceso vascular en la flujo sanguíneo de 300 ml/min con agujas de búsqueda de una estenosis. Los métodos utilizados calibre 15 y superior a 200 ml/min en fístulas son los siguientes: protésicas ( prótesis de goretex) o aumento de la presión venosa con respecto a sus La ecografia doppler. Confirma y localiza la valores previos. Una presión superior a 180 presencia de una estenosis o trombosis aunque mmHg altamente sospechosa de tiene el inconveniente de no ser útil en la valoración malfunción por estenosis venosa central. En de vasos centrales.

este caso habrá que evaluar la fístula y todo el eje venoso del brazo y venas intratorácicas Flebografia y fistulografía: Es precisa y permite ya que es posible que exista una estenosis a la posibilidad de realizar tratamiento percutáneo en nivel de vasos centrales.

el mismo acto. Es especialmente útil ante sospecha de estenosis o trombosis de vasos centrales •Presión venosa en la aguja superior a 50 mmHg, antes del inicio del flujo de diálisis. Si aumenta de forma progresiva es un signo A lo largo de los siguientes capítulos se profundizará fiable de estenosis incipiente del injerto en las complicaciones y en cuales son los hallazgos •KTV menor de 1,3 o recirculación mayor de clínicos que nos deben sugerir las diferentes 10%. Hay que tener en consideración que una patologías.

estenosis localizada entre las 2 agujas del acceso vascular no causa recirculación •Dificultad para alcanzar flujos de 300 ml/min y/o presiones arteriales mayores de -200 mmHg

Complicaciones del acceso vascular

laminares Figura 32 o en los venas periféricas por la hiperplasia del endotelio venoso Figura 33.

Diagnóstico y tratamiento

Los diferentes signos clínicos nos orientaran hacia una u otra localización.

Cuando en un paciente en programa de hemodiálisis periódicas se detecte cualquiera de las alteraciones que se describen a continuación, hay que realizar un estudio minucioso del mismo para decidir qué actitud es la más adecuada en cada caso. El nefrólogo y los enfermeros de diálisis son los responsables de detectar estas complicaciones, y es por esto importante conocerlas y aprender a identificarlas.

Entre las patologías más frecuentes que nos podemos encontrar tenemos: 10.A.- DISFUNCIÓN POR ESTENOSIS

La disfunción del acceso vascular suele ser debido a estenosis progresivas generadas por la hiperplasia del endotelio venoso en las zonas cercanas a la FAV, que disminuyen el flujo de la fistula o la salida y dificulta la técnica dialítica. Si la hiperplasia endotelial progresa puede llevar a la trombosis del acceso como último extremo.

Las estenosis pueden aparecer en venas centrales generadas casi siempre por acúmulos de trombos

Figura 32. Estenosis severa de la desembocadura de la vena Figura 33 a. Flebografía en la que se objetiva la existencia de una cefálica en la vena axilar izquierda y lesiones estenosantes en el estenosis severa, casi obstrucción, a nivel de la vena basílica en tronco venoso innominado, donde se puede ver la distinta tercio medio del brazo, estas lesiones son secundarias a la densidad del contraste, a dicho nivel.

acumulación de trombos laminares generados en la zona .de punción, o bien a consecuencia de la ligaduras de colaterales que

estenosan la luz venosa iniciandose la hiperplasia del endotelio

diálisis va disminuyendo progresivamente

venoso a dicho nivel.

condicionando una mala eficacia dialítica, o un aumento de la recirculación, dificultad para alcanzar flujos de 300 ml/min y/o presiones arteriales inferiores a -200 mmHg.?Figura 34

Hay que tener en consideración que otra posible causa de disminución del flujo en la diàlisis puede ser debida a estenosis arterial, o a arterias muy calcificadas con luz de sección mínima, que son incapaces de aportar el flujo suficiente a la vena, situación frecuente en pacientes diabéticos.

10 B. trombosis

La oclusión de la fistula es la complicación más importante del acceso vascular, pues puede ser la causa de su pérdida definitiva. Las trombosis, más o menos segmentaria del trayecto venoso arterializado, suelen tener su origen en el excesivo crecimiento del endotelio venoso en un/os

Figura 34. Flebografía en la que se objetiva la existencia de una segmento/s muy concreto/s y delimitado/s de la estenosis severa y larga de la vena cefálica a nivel del canal del vena. pulso, cercana a la boca anastomótica de la FAV (flecha negra). Flecha roja: arteria radial. Flecha azul : vena cefálica dilatada.

La hiperplasia segmentaria del endotelio venoso se desarrolla, casi siempre, en las zonas de inserción Las estenosis próximas a la fístula se diagnostican valvular cercanas a la fístula o en las zonas de porque el flujo que se obtiene en las sesiones de torsión o plicatura de la misma que se generan con

subyacente en el mismos procedimiento. La cirugía el crecimiento venoso. El paso de la sangre se ve también permite los mimos resultados. Sólo una dificultado y cuando la sección de la luz venosa se infección en la piel de la zona, podría contraindicar hace crítica, es inevitable la formación de un trombo la recuperación del acceso de forma urgente.

a dichonivel. En un 80-90% de los casos la trombosis se localiza en las zonas de estenosis previa.

En estos casos resulta imprescindible la estrecha colaboración de enfermeras, nefrólogos, cirujanos vasculares y radiólogos a fin de realizar un abordaje La trombosis del acceso debe ser considerada como multidisciplinar del problema.

una urgencia relativa, pues una vena trombosada, si no está degenerada, podrá repermeabilizarse Las trombosis que ocasionan la pérdida del acceso hasta varios días después de la obstrucción. En caso vascular pueden asentar sobre la vena superficial de no poder actuar de forma inmediata, se aconseja arterializada o sobre alguna de las venas centrales, heparinizar al paciente hasta el día antes de la de grueso calibre. Los signos y síntomas que nos intervención, planificando ésta lo más pronto harán sospecharlas son distintos.

posible, para evitar la extensión del trombo por la luz del trayecto venoso desarrollado.

En el primer caso,la trombosis de la vena superficial arterializada se ve y se palpa. Es una zona dolorosa, enrojecida y dura a la palpación. En el caso de que la trombosis se haya generado En las trombosis del acceso, siempre que se detecte lentamente, se podrán ver venas colaterales de la posibilidad de encontrar un adecuado drenaje al pequeño calibre que aseguran el drenaje venoso acceso vascular, debe intentarse la recuperación manteniendo permeable la fístula.

con la extracción del trombo, bien mediante Excepcionalmente se producirá un edema distal a la radiología vascular o cirugía vascular. La radiología obstrucción, dado que las venas arterializadas solo vascular da la oportunidad d , no solo quitar el drenan una mínima cantidad de la sangre venosa de trombo, sino también dilatara la estenosis

intuir el nivel de la oclusión venosa . (Figura 35 a, la extremidad. Cuando se comunica una arteria con una vena, esa vena drena sobre todo sangre arterial

b, c). junto a cantidades mínimas de sangre venosa; la vena arterializada drena sangre venosa por la acción del efecto Venturi, según el cual, la velocidad de flujo sanguíneo en las venas arterializadas arrastra por succión parte de la sangre venosa que llega a ponerse en contacto con la del sector venoso arterializado. La mayor parte de la sangre venosa puede retornar través de las venas arterializadas por el aumento de presión existente en ellas, se drena la aspirada por el efecto Venturi, y el resto de la sangre venosa se redirecciona hacia otras venas a las que no llega la presión de la sangre arterial, para asegurar su retorno.

Cuando la trombosis ocurre en una vena central, de grueso calibre, no veremos signos inflamatorios. Podremos sospecharla por la aparición de edema rizomiélico, es el que aparece desde la raíz de la extremidad, al comprometerse el retorno venoso de esta. Por otra parte, inmediatamente que se inicia el trombo en la luz de la vena central, comienzan a aparecer venas vicariantes que complementan el

Figura 35 a. Edema generalizado de la extremidad superior drenaje venoso de dicha extremidad, la zona donde izquierda en paciente con FAV radiocefálica funcionante, con aparecen estas venas neoformadas, nos permitirá trombosis venosa subclavio axilar.

Figura 35 c. Lesión estenosante de más del 90% en territorio Figura 35 b. Circulación venosa vicariante que traduce la venoso subclavio axilar responsable de la circulación venosa existencia de una trombosis venosa subclavio-axilar izquierda.

vicariante de la imagen 35 b.

importante.(Figura 36 a y b) ya que solo el coágulo fresco tapona el orificio de punción venosa, En diálisis la trombosis de las venas centrales y si este se desprende puede entrañar riesgo vital también genera datos que permiten sospechar su para el paciente.

existencia; ellos encuentran: a) la aparición de recirculación, b) un aumento de la Cuando la textura de la piel cambie (Figura 37 a, b presión venosa de retorno con respecto a las , c y d), deberemos evaluar el riesgo de sangrado; previas, c) una presión venosa > 180 mmHg con un es preferible adelantarse con una intervención flujo de bomba de 300 ml/min, y d) un sangrado sencilla a tiempo,(Figura 38 a, b,c,d) que el prolongado tras las punciones. La confirmación de riesgo que supone la hemorragia.

este tipo complicación se podrá realizar mediante una flebografía de la extremidad afecta, pues la ecografía-doppler no permite, de forma fiable, la exploración de estas venas centrales.

C.- hemorragia del acceso

La complicación más grave de un paciente en hemodiálisis, portador de un acceso vascular desarrollado, es la hemorragia.

Las punciones repetidas siempre sobre la misma

Figura 36 a. Lesión cutánea generada por las punciones, zona degradan la piel y el tejido celular subcutáneo, sin dejar tiempo para su normal autoreparación, y posiblemente contaminada, con riesgo de sangrado. en estos casos, el riesgo de sangrado es muy

Figura 36 b. Lesión cutánea en zona de punción s menor, pero en Figura 37 a. Caso con riesgo de sangrado tras las punciones . Si el que el riesgo de sangrado existe. En este caso podremos decidir se sigue puncionando la dilatación; en ésta zona la piel se ha optar por cambiar el sitio de punción para ver si se regenera la piel degenerado (observar el brillo de la piel) y cualquier punción de la de esa zona, con vigilancia extrema.

misma puede tener riesgo de sangrado. A este paciente ya se le habían resecado dilataciones similares anteriormente.

Figura 37 b. Deterioro de la piel y del TCS en la zona de punción Figura 37 c. El caso anterior unos días después. En estos casos de un acceso vascular desarrollado, también será obligado es obligado alejar las punciones todo lo que se pueda de esa cambiar las zonas de punción en actitud expectante evaluando zona.

diariamente la evolución de esa piel.

Figura 38 a. Lesión necrótica sobre hematoma en zona de punción, con aspecto de sobreinfección, potencialmente peligrosa.

Figura 37 d. El mismo caso en el que se aprecia el proceso de regeneración de la piel y el tejido celular subcutáneo y sobreinfección.

Figura 38 b. Foto operatoria del caso anterior, controladas la vena aferente y eferente de la dilatación a corregir. Con ello se evita una posible hemorragia en la zona necrótica.

Figuras 38 c -d. Fotos operatorias en las que se aprecia la disección de la pieza quirúrgica y su extracción en bloque para evitar la contaminación de la zona. aunque por una causa muy distinta. Casi siempre

D.- isquemia distal de la extremidad

coexiste la clínica isquémica con un edema local

Portadora del acceso vascular

asociado, siendo distinta la subcianosis de la piel que por otra parte se percibe ligeramente caliente al Las lesiones isquémicas se pueden generar por dos tacto en estos casos.( Figura 41 a, b,c ,d,e, f y causas muy distintas:

g)

Falta de riego sanguíneo arterial en las zonas distales de la extremidad por oclusión de la arteria aferente a dicha zona, potenciada por lesiones de las arterias de pequeño calibre distales a la misma, habiéndose generado circulación arterial colateral compensadora durante el tiempo de progresión de la oclusión arterial. Los síntomas que presentan son: frialdad, palidez extrema, prelivideces (Figura 39 a y b ) e incluso úlceras de mano y dedos, muy dolorosas, dolor que se incrementa durante las diálisis.( Figura 40 a , b y

c)

Revascularización distal del sistema venoso, por devalvulación de las venas distales a la comunicación arteriovenosa (casi siempre laterolateral). Al fallar las válvulas venosas distales a la FAV, la hiperpresión venosa se transmite al sistema venoso distal a la comunicación arteriovenosa, bloqueando el retorno venoso de los tejidos que

Figura 39 a. Mano izquierda isquémica con coloración prelivídica, debiera drenar.

Este bloqueo comporta una

en paciente con acceso vascular en dicha extremidad funcionante.

alteración importante de la normal hematosis de los tejidos de esa zona mal drenada, generando úlceras cutáneas, similares a las de la isquemia arterial

Figura 40 a.Lesión cutánea contaminada, sobre articulación Figura 39 b . Crisis de Raynaud en mano izquierda, que remeda metacarpo-falángica del 4º dedo en una mano isquémica, en una isquemia estable de la mano. En el Síndrome de Raynaud las paciente portador de un acceso vascular funcionante en la misma crisis son transitorias, podrán evitarse no exponiendo la mano al extremidad superior. En estos pacientes resulta muy difícil la frio.

curación de estas ulceras al no llegar suficiente riego a la zona, la cura se logra cerrando el acceso vascular.

Figura 40 c. Otras lesiones isquémicas de la mano en el paciente Figura 40 b. Lesión isquémica periungueal dedo pulgar mano anterior. Solo el cierre de la FAV logrará la curación de esas izquierda, en paciente portador de FAV funcionante en el úlceras en la mayoría de estos casos.

antebrazo izquierdo.

Figura 41 b. Otro caso de revascularización venosa incipiente distal de la mano, véase el edema y el color rojizo de la mano.

Figura 41 a. Isquemia incipiente de mano por revascularización venosa, véase el edema y el enrojecimiento. A la palpación se percibe caliente.

Figura 41 c. Otro caso de revascularizacion venosa algo más evolucionado en un paciente con un acceso vascular a nivel de flexura de codo. Estos pacientes serán candidatos a una reintervención solo cuando el dolor esté presente o las lesiones Figura 41 d. El mismo caso de revascularización venosa, isquémicas surjan. La intervención a realizar consistirá en ligadura mostrando la cara ventral del antebrazo.

y sección de las venas distales a la FAV, en las que sus válvulas se hayan vuelto insuficientes. En ocasiones es posible salvar la FAV logrando el drenaje por las venas proximales a la FAV.

Figura 41 e. Flebografía obtenida por punción a nivel de flexura del codo que pone de manifiesto la devalvulación venosa generada por la FAV de codo funcionante en el paciente de las figuras 41 a y b.

Figura 41 f . Fotos de antebrazo de paciente portador de FAV radiocefálica que funciona únicamente en sentido distal, que permite al paciente la diálisis sin generar todavía lesiones isquémicas, por revascularización venosa dista, a nivel de mano

E.- dilataciones aneurismáticas

Una dilatación aneurismática es el resultado evolutivo de un flujo continuo pasando por un vaso que ha perdido el paralelismo de sus paredes, con ello se genera un flujo turbulento que lenta y progresivamente va dilatando cada vez mas el vaso; este término que se empezó usando para describir las dilataciones arteriales, se ha terminado por usar también en las venas arterializadas. Se manifestará de una forma o de otra en función de cómo sea la resistencia de las paredes a lo largo de su trayecto, si la resistencia es menor en una zona segmentaria del vaso las dilataciones que se formen serán redondeadas, si la perdida de resistencia es

Figura 41 g . Fotos de antebrazo de paciente portador de FAV generalizada en toda la pared venosa la dilatación radiocefálica que funciona únicamente en sentido distal, que se manifestará en todo el trayecto venoso que no permite al paciente la diálisis sin generar todavía lesiones solo aumenta el grosor sino también la longitud del isquémicas, por revascularización venosa dista, a nivel de mano. mismo pudiendo apreciar un zig-zag de la vena que queda fija en su unión con las colaterales. El ritmo de crecimiento de dichas dilataciones aneurismáticas de las venas arterializadas se podrá potenciar por la acción traumática de las punciones que sobre ellas se realicen.( Figura 42 a, b,c,d,e)

Figura 42 a. Desarrollo venoso arterializado excesivo, en paciente portador de una comunicación arterio-venosa a nivel del codo.

Figura 42b. Otro paciente en el que el desarrollo venoso es Este desarrollo venoso aunque antiestético es fácilmente accesible ostensible en las zonas de punción; en tanto no se complique, a las punciones, solo se actuará quirúrgicamente sobre ellos si se nada habrá de hacerse en este caso. Al final terminan complicase, (riesgo grave de sangrado y/o trombosis del acceso). trombosandose.

Figura 42c. Desarrollo excesivo y homogéneo de todo el trayecto Figura 42d. Dilatación aneurismática a nivel de la FAV en el codo.

venoso arterializado en el que se objetiva el zig-zag que ocasiona La corrección quirúrgica de estos casos normalmente suele ser el crecimiento de la vena al estar la misma anclada por sus compleja. Solo las complicaciones, trombosis o hemorragia, colaterales, lo que la obliga a estos giros. En este caso una justificarán su corrección.

complicación más a tener en cuenta, es el aumento del gasto cardiaco que puede llevar al paciente a una insuficiencia cardiaca, que obligue al cierre de la FAV. Como ventaja estos casos ofertan la facilidad de las punciones, siempre que no se compliquen.

11.

RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA DE LAS COMPLICACIONES DEL ACCESO VASCULAR

Aunque a día de hoy, las técnicas radiológicas endovasculares como alternativa a la cirugía para mantener permeables accesos vasculares es una opción totalmente válida Figura 43, en esta monografía sobre accesos, prácticamente solo nos referiremos a las soluciones quirúrgicas de los diferentes problemas que puedan surgir en los accesos vasculares, centrándonos en nuestra experiencia en lo que consideramos una técnica sencilla, rápida, eficaz, económica y duradera.

Figura 42 e Otro caso más de degeneración aneurismática de la vena desarrollada por una FAV de codo. Siempre que se pueda en este tipo de casos deberán obviarse las punciones a dicho nivel; si ello es posible, estas dilataciones pueden permanecer estables durante tiempo y seguir su programa de diálisis.

A.- estenosis de venas centrales

En las estenosis de venas centrales, que son aquellas localizadas en el sector venoso desde la vena subclavia hasta su drenaje en aurícula derecha, y comprende las venas axilar, subclavia, tronco braquiocefálico y vena cava superior ,el procedimiento de elección es el endovascular casi en exclusividad, pues las alternativas quirúrgicas a este nivel entrañan mas riesgo para el paciente por la dificultad en el acceso quirúrgico y la alta morbimortalidad que conlleva. Se suelen asociar al traumatismo endotelial provocado por la presencia de catéteres venosos en el interior del vaso, auqnue

Figura 43 . Estenosis severa a la salida de la FAV radiocefalica no siempre se encuentra este antecedente previo. que se puede solucionar con otra FAV unos 3 cm por encima de la

(figura 44 a, b, c, d)

previa, donde la vena se encuentra ya dilatada, mejorando así considerablemente el flujo venoso

• 44 b: Corrección de la estenosis venosa mediante sucesivas 44 a. Imagen de estenosis severa a nivel de la terminación de la dilataciones con balón, por el Servicio de Radiologia Vascular vena cefálica en la axilar. (Imagen cedida por servicio de (imagen cedida por servicio de Radiología Vascular del HGU radiología vascular del HGU Alicante). Este sería un caso Alicante) susceptible de mejorar con una técnica de Radiología Vascular.
  

  

• 44 d: Resultado final tras la dilatación realizada con balón (imagen cedida por servicio de Radiología Vascular del HGU Alicante).
• 44 c: Corrección mediante sucesivas dilataciones con balón de la estenosis venosa realizadas por Radiología Vascular (imagen cedida por Servicio de Radiología Vascular del HGU Alicante).

duraderos, pues el procedimiento percutáneo tiene

11 B.- estenosis -trombosis segmentaria

una mayor tasa de recidivas por estenosis . En este

Cercana a la fistula

aspecto resulta vital la buena coordinación entre nefrólogo y cirujano y la rápida respuesta de este En los casos de estenosis o trombosis segmentaria último.

de una vena cercana a la fístula, siempre se debe sospechar la posibilidad de una hiperplasia del endotelio venoso, iniciada en la zona de El tratamiento de las

estenosis implantación de una válvula cercana, que termina

venosas/trombosis del segmento de punción por ocluir la luz venosa con la formación de un se puede hacer con ambos métodos: cirugía o pequeño trombo a dicho nivel.

Angioplastia percutánea. En nuestra experiencia , si Si la localización de la estenosis o trombosis es la respuesta quirúrgica es rápida el paciente puede yuxtaanastomótica, y no se asocia a una continuar realizando la HD por la FAV y no precisa resto trayecto venoso la colocación de un catéter, permite una respuesta arterializado, solución será muy sencilla, mas definitiva sin precisar muchos procedimientos.

simplemente habrá que realizar otra fístula unos La angioplastia permite resol ver el problema pero centímetros por encima de la previa, excluyendo la la tasa de recidivas es mayor y el número de zona estenosada. La nueva FAV se realiza con procedimientos que precisara el paciente a lo largo anestesia local y de forma ambulatoria, tras ello de su vida siempre será mayor que tras el estos pacientes se podrán dializar inmediatamente tratamiento quirúrgico (ver apartado de casos con unos flujos muy superiores a los previos a la

clínicos) estenois y/otrombosis, sin tener que esperar maduración ni tener que colocar catéteres, pues esa ya estaba madura.

Aunque hay quien considera que se puede hacer una dilatación a este nivel, nosotros consideramos que la alternativa ofrece mejores resultados y mas

Cuando la expresión de la vena con el dedo no nos

11 C.- TROMBOSIS MASIVA DEL TRAYECTO

permita obtener la totalidad del trombo intravenoso

VENOSO

será preciso ver si el drenaje venoso sigue asegurado: Si la oclusión se siguiese de una trombosis masiva del trayecto venoso, en la mayoría de los casos , •viendo si tras la trombectomía existe buen siempre que la reintervención no se demore más reflujo venoso; allá de unos días y que la vena trombosada no se •o si inyectando suero heparinizado desde el encuentre degenerada y con distintos calibres, cabo venoso ya limpio, vemos que no existe podremos asegurar el drenaje venoso con una resistencia a ello..

trombectomía venosa por tracción del trombo con pinzas o por simple expresión digital del mismo, En ambos casos el drenaje venoso estaría siguiendo venoso trombosado en asegurado por las colaterales que persistan sentido, bien retrógrado, hacia la comunicación permeables, lo que aseguraría la permeabilidad arteriovenosa previa, bien anterógrado huyendo de posterior del acceso y permitiría realizar una nueva dicha comunicación, este caso obliga a realizar una FAV sin necesidad de tener la seguridad de una venotomía en el sector proximal donde se sepa que limpieza total del coágulo intraluminal.

termina la trombosis. Lograda la permeabilidad de la vena trombosada, se lava con suero fisiológico En caso de obtener resistencia al paso del suero heparinizado viendo si drena, tras ello realizaremos será preciso ver hasta dónde llega éste, y hay que una nueva FAV un par de centimetros por encima realizar cualquier tipo de actuación a dicho nivel de la previa. Con esta maniobra obtendremos un para completar la trombectomía o al menos trombo bien ligado que no llega a generar asegurar el drenaje venoso de esa zona. El suero adherencias con el endotelio venoso. La nueva FAV normalmente se detendrá donde se haya roto el soluciona el problema definitivamente.

trombo, y dependiendo de lo extenso que sea, podremos extraerlo o no. En este momento se debe ser consciente de que una intervención sencilla

El objetivo en todos los casos será asegurar el podría convertirse en un acto quirúrgico complejo, drenaje venoso antes de realizar la nueva FAV.

resultado incierto, todo cuando la Toda fístula que se realice sin tener asegurado su extensa situe en una vena drenaje está condenada a la trombosis en el previamente degenerada con distintos calibres y postoperatorio inmediato.

que se prolongue al tórax, en cuyo caso deberemos optar por cualquier otra opción quirúrgica menos agresiva y de más futuro.

En estos casos, se puede optar por una resección y nueva anastomosis. Esto puede hacerse con una venotomia sobre la zona, con cierre directo y resección parcial de la pared en el caso de que esta fuese redundante, con el fin de obtener el paralelismo las paredes venosas y la homogeneidad de la luz del vaso. También se puede hacer mediante un parche, venoso o protésico, si el calibre de la luz venosa fuese muy reducido en la zona donde se inició la trombosis. Lo ideal siempre será la resección de la zona estenosada y la anastomosis de los cabos venosos en posición T-T.

(Figuras 45 a-j)

Si ninguna de estas opciones es posible por que el segmento venoso a excluir sea de gran tamaño, la

Figura 45 a. Venotomía, sobre vena arterializada trombosada, opción es interponer un segmento protésico de previa a la extracción del trombo intraluminal. gore-tex segmentos venosos arterializados, que tengan un calibre similar y se encuentren sanos.

Figura 45 b. Caso anterior extrayendo el trombo intraluminal por tracción con pinza. Sabremos que la trombectomía ha sido Figura 45 c . Foto de vena arterializada trombosada a la que se le correcta porque se observará el babeo hemático venoso por ha practicado venotomía, por la que se está extrayendo un trombo ambos cabos. Es muy importante que antes de cerrar la venotomía por tracción.

instilemos suero fisiológico heparinizado por ambos cabos, ello nos permitirá detectar resistencias excesivas que denunciarían que la trombectomia no fue completa.

Figura 45 d. Imagen de venotomía en vena cefálica a nivel del brazo arterializada y trombosada de la que se ha extraido el Figura 45 e. En ocasiones el trombo se fragmenta a la tracción y trombo por tracción sobre el mismo.

se puede extraer por presión digital dirigida hacia la venotomía sobre la zona trombosada.

Figura 45 g. La misma vena anterior tras abrirla longitudinalmente, Figura 45 f. Segmento de vena arterializada ocluida por en la zona proximal se aprecian las lesiones generadas en la hiperplasia del endotelio venoso, que no ha llegado a dilatarse en pared posterior por las punciones previas, para obviarlas se decide esa zona. La corrección se logrará interponiendo un segmento interponer una prótesis de Gore-tex entre los cabos venosos protésico entre las zonas permeables.

permeables. Si no existiesen esas lesiones, también se podría cerrar la vena con un parche venoso o protésico.

Figura 45 i. Anastomosis en vias de realización entre el cabo de la Figura 45 h. Exposición del cabo venoso proximal previo a la vena arterializada normal y la prótesis de gore-tex.

anastómosis con la prótesis.

11 D.- TROMBOSIS SEGMENTARIA SOBRE DILATACIÓN ANEURISMÁTICA

Cuando la obstrucción de la vena arterializada sea segmentaria y se origine en una zona de dilatación aneurismática habrá que ver cual fue la causa de la oclusión y se deberá solucionar la continuidad del sector venoso arterializado mediante alguna de las técnicas ya descritas anteriormente. Ha de saberse que siempre que la integridad venosa se pueda lograr con los tejidos autóctonos deberán evitarse los materiales protésicos de cualquier tipo, acudiendo a ellos siempre como último recurso.

En este tipo de complicaciones, el objetivo de la intervención será recuperar el acceso vascular para seguir dializando al paciente como se hacía previamente, pero para lograrlo la estrategia a seguir puede ser muy distinta en función de la

Figura 45 j. El mismo paciente con la interposición de un experiencia del cirujano y del riesgo que esté segmento protésico de gore-tex ya colocada, asegurando con ello dispuesto a asumir. Como norma las intervenciones el flujo venoso a su través. más sencillas suelen ser las más eficaces, rápidas y económicas; solo las complicaciones que sospechemos puedan surgir y la experiencia que tengamos en su corrección podría justificar alguna estrategia más compleja de entrada.

Los aneurismas venosos no precisan tratamiento salvo, cuando: 1)estén asociados a estenosis grave a la entrada o a la salida del aneurisma. En este caso se reseca la zona de estenosis manteniendo la continuidad venosa mediante una sutura T-T de los cabos tras la liberación de estos. En otras situaciones se abre el aneurisma, se resecan los bordes redundantes y se mantiene la continuidad de nuevo sellando la pared venosa mediante una sutura contínua, y si no es posible mediante un parche protésico o bien venoso , si se pudiese obtener este ultimo in situ.

2)la dilatación aneurismática se trombose completamente bloqueando la posibilidad de dializar al paciente,

Figura 46 a. Figura en la que se observa un aneurisma en la zona

3)la dilatación venosa tenga un crecimiento de la FAV a nivel del codo. En estos casos deberemos advertir a

excesivo y rápido. En la mayoría de los casos se asociarán a una piel atrófica y frágil

los enfermeros que deben alejarse de la dilatación con las

sobre la dilatación aneurismática. En estos es

punciones y aconsejar al paciente la protección de la zona con una

necesaria la corrección quirúrgica para evitar

codera elástica que dificulte el progreso de la dilatación.

su ruptura espontánea, que supone un riesgo vital para el paciente.

Figura 46 c. Imagen operatoria del caso anterior que obliga al control de la arteria proximal a la FAV, y distal a la misma, para Figura 46 b. Aneurisma sobre FAV de codo trombosado: Se trata evitar el sangrado durante la intervención quirúrgica.. Se pueden del caso anterior, cuando ello ocurra se ha de intervenir con el fin ver tanto el vessel-loop proximal que controla la arteria por una de ecuperar el acceso, siempre que encontremos alguna vena que incisión proximal y el distal a la dilatación aneurismática.

pueda drenar este.

Figura 47 a. Dilatación aneurismática venosa sobre FAV codo que Figura 46 d. Controlada proximal y distalmente la arteria se abre ha crecido en poco tiempo, lo que obliga a su corrección quirúrgica el saco aneurismático extrayendo el trombo del mismo para decidir por la debilidad de la piel que lo protege.

como conseguir su reparación y dejar el acceso funcionante.

Figura 47 c. El mismo caso en el que se observan los controles proximal y distal de la arteria humeral.

Figura 47 b.Foto operatoria del caso anterior, tras el control proximal y distal a la FAV, de la arteria humeral.

Los aneurismas venosos se pueden corregir de diversas maneras: 1)con una anastomosis TT vena-vena porque la vena se ha elongado. En estos casos la resección del segmento dilatado de la misma se compensa con la vena elongada redundante, logrando la continudad venosa con una simple sutura T-T entre los cabos 2)con una resección de los bordes redundantes de la dilatación suturando a continuación los nuevos bordes mediante una sutura contínua que busque mantener el paralelismo de las paredes

3)en los casos mas favorables la solución quirúrgica será la simple resección de la dilatación venosa trombosada, por haberse generado esta sobre una colateral venosa no significativa que permite su resección sin que se altere el acceso vascular, pudiendo seguir

Figura 47 d. Foto operatoria del mismo caso solucionado con una utilizando este sin problemas. simple sutura directa borde a borde tras la resección de la pared venosa redundante.

Figura 48 . Aneurisma trombosado de una colaeral venosa Figura 49 a Dilatación aneurismática sobre FAV codo de crecimiento rápido trombosada. arterializada que se resuelve quirúrgicamente con solo dos ligaduras venosas.

Figura 49 c . Dilatación aneurismática trombosada abierta en el Figura 49 b. Foto operatoria de la dilatación aneurismática venosa que se ve el orificio de la fístula.

trombosada tras el control arterial aferente con vessel-loop y la distal con clamp vascular.

adventicia que evita su dilatación y le da Los pseudoaneurismas de las prótesis de PTFE en consistencia es mínima o ha cedido. En este caso, algún caso podrán ser tratados con métodos los únicos elementos de contención de la presión percutáneos, sin embargo creemos que la resección intravenosa son la capa muscular y el endotelio de esta y la sustitución por otra prótesis es una venoso, pues los tejidos de vecindad , tras la buena alternativa.

disección venosa, no pueden mantener la Cualquier intervención en estos casos deberá integridad de la misma.

programarse intentando Por tanto evitar el sangrado es el primer objetivo

1- Evitar la hemorragia durante el acto quirúrgico.

a conseguir en la estrategia quirúrgica. Esto se logra de diversas formas . La experiencia que se

2- Lograr mantener permeable el acceso para seguir tenga en este tipo de intervenciones será lo que nos dializando al paciente.

permita optar por cualquiera de ellas: Se evita hemorragia controlando la vena

1- El control para evitar la hemorragia por ruptura arterializada proximal y distalmente a la zona que de la dilatación aneurismática venosa se realiza debe ser corregida, pero esto ,a veces, no es fácil.

disecando y controlando la vena arterializada La disección de una vena dilatada y con presión con proximal y distalmente a la dilatación, cuando esta una pared venosa frágil ha de ser muy cuidadosa, y se encuentre lejana a la FAV, mediante incisiones deberá realizarse con instrumentos que permitan de piel, practicadas bajo anestesia local; o una disección roma. A veces, una lesión mínima en controlando la arteria aferente y eferente de la FAV, una colateral de la cara posterior de la vena que no cuando la lesión se encuentre muy cercana a ésta, vemos, puede ser el origen de una hemorragia siempre que la disección nos lo permita.

severa que complicaría enormemente el acto quirúrgico. La disección circular en la cara posterior de la vena arterializada es siempre peligrosa.

2-También podremos obviar el sangrado, realizando Otras veces la ruptura puede aparecer en cualquier la intervención en un ambiente exangüe, bajo parte de la vena degenerada porque la capa

fístula del codo. El control proximal de la arteria anestesia general o con un bloqueo neurológico de humeral se hace por encima de la flexura. Sin toda extremidad superior.

Anestesiado el embargo, el control distal no es fácil pues la paciente, dejaremos exangüe la extremidad disección se complica al tener que actuar sobre un comprimiendo con goma elástica desde la raíz de tejido cicatrizal, en el que siempre es posible los dedos hasta la axila o desde una zona proximal lesionar cualquiera de las ramas de la arteria, de a la lesión a corregir. Tras ello se colocará un alguna vena difícil de identificar, o incluso del nervio manguito de tensión arterial, con una presión por mediano.

encima de la presión arterial, en la raíz del brazo; la isquemia lograda nos permite abordar directamente Si la degeneración aneurismática es extensa y la la zona de complicación, retirando el manguito de trombosis que la ocluye también, será difícil poder presión una vez logrado el control proximal y distal realizar una trombectomía completa de la vena de la vena, o de las arterias aferente y eferente.

arterializada degenerada, debido a la gran adherencia que existe entre el trombo y el endotelio venoso, que normalmente estña lesionado por las Cuando la estrategia seguida sea esta, se deberá punciones. Cuando esto ocurra, si no se obtiene recordar que la disección de los vasos exangües a reflujo venoso tras la trombectomía, lo mejor es veces no es sencilla, por su fragilidad y por no abandonar su recuperación, evaluando nuevas diferenciar claramente su estructura de la de los posibilidades de accesos a otros niveles de la misma tejidos vecinos; expuesta la complicación de la vena extremidad o bien de la otra.

y evitada la hemorragia, la lesión se corregirá En esto casos lo esperable es la retrombosis mediante técnica consideremos mas inmediata una vez que se restituya la continuidad adecuada, de las ya descritas.

de la vena.

Un caso especialmente complejo se suele dar cuando la degeneración se presenta sobre una

11 E.- ISQUEMIA DISTAL DE LA EXTREMIDAD PORTADORA DEL ACCESO VASCULAR

Después de realizar una FAV, existe un un shunt de flujo desde el circuito arterial al venoso y esto provoca una disminución del flujo en el lecho vascular distal de la extremidad, porque gran parte del flujo procedente de la arteria braquial va hacia el sector venoso de la FAV. Si existe una incapacidad en la adaptación del lecho vascular distal a la nueva situación hemodinámica o existen lesiones estenosantes u oclusivas suficientemente significativas en el árbol arterial de la extremidad en la que se ha realizado una FAV, la clínica será siempre de tipo isquémico, con más o menos gravedad según el grado de la misma , es lo que se llama «síndrome de robo de la FAV».

A nivel de la mano y los dedos se podrá apreciar: Figura 50. Isquemia funcional de una mano por Síndrome de palidez, subcianosis estable, ulceras, necrosis de

Raynaud

piel, etc) (Figuras 50-56).

Figura 51 . Mano derecha isquémica en comparación con la Figura 52. Mano isquémica con alguna lesión en dedos y izquierda.

afectación subungueal.

Figura 54. Lesiones isquémicas del dorso del dedo índice en Figura 53 . Lesión isquémica dedo en vias de granulación tras curación tras el cierre de la FAV que las generaba.

haber ligado la FAV que ocasionaba la isquemia.

Figura 56. Otras lesiones isquémicas en dorso dedos en paciente portador de FAV codo.

Figura 55 . Otro caso de lesión isquémica dorsal a nivel de la articulación metacarpo falángica del IV dedo en vias de curación tras el cierre de la FAV.

Este cuadro isquémico, aunque puede ser agudo y La solución quirúrgica cuando cuando el robo aparecer de forma inmediata con la realización de la vascular es muy severo suele ser sencilla pero FAV, mas frecuentemente va instaurando también drástica, simplemente hay que ligar la FAV; lentamente. Las lesiones progresan poco a poco y el debiendo a continuación realizar otro tipo de acceso dolor aumenta considerablemente durante la diálisis al paciente para seguir dializándole, pero el objetivo pues la isquemia se potencia por el robo vascular del tratamiento es doble: mejorar la isquemia y preservar el AV.

que dicho tratamiento comporta. El tratamiento depende de estadío clínico y la severidad, asi , en Existen varias alternativas para el tratamiento del casos en los que la intensidad de la sintomatología robo vascular, tales como la ligadura de la FAV, o la no incapacita al paciente ni representa un riesgo disminución del débito del AV en las fistulas de alto para la extremidad, se inicia tratamiento médico flujo mediante banding con monitorización del flujo (pentoxifilina, naftidrofurilo, cilostazol, etc), y arterial, entre otras.

medidas físicas (protección y abrigo de la extremidad: guante de lana durante la diálisis y Si la isquemia de la extremidad se genera en el fuera de ella ) y se hace un seguimiento en cada postoperatorio inmediato tras la realización de una sesión de diálisis. Si el dolor es severo y hay riesgo FAV habrá que pensar en una trombosis de pérdida tisular está indicada la intervención yatrogénica, durante la intervención, de la arteria quirúrgica para solucionar la isquemia y si ya distal a la comunicación arterio-venosa en cuyo presenta necrosis irreversible o cuando la caso es conveniente revisar la fístula para descartar presentación sea en forma aguda, el tratamiento de la existencia de algún punto mal dado o el elección es el cierre del acceso de forma prioritaria.

despegamiento de una placa de ateroma y corregir la lesión antes de suturar de nuevo la comunicación arteriovenosa. Las intervenciones tipo by-pass, saltando la FAV y ligando la arteria distal a la misma, solo en muy contadas ocasiones estarán justificadas.

tiempo, convirtiéndose así en un acceso fácilmente puncionable y útil para seguir dializando a estos

11.F.- SUPERFICIALIZACIÓN DE LA VENA BASÍLICA

pacientes. Uno de los problemas que se pueden

CO MO ALTERNATIVA DE ACCESO VASCULAR EN

encontrar a la hora de superficializar la vena

PACIENTES CO N MÚLTIPLES TRO MBO SIS

basílica es que esta no sea única y que exista una vena basílica bifurcada en varias, todas de pequeño Cuando en un paciente se ha actuado en diversas calibre Figura 57. Es por ello que se deba ocasiones extremidad, antes de realizar un eco-doppler previo a la cirugía para ver descartarla, hay que realizar un estudio cuidadoso el calibre de la vena basílica y su morfología.

de la vena basílica con ecografía-doppler, a nivel de la cara interna del brazo. La realización como primera opción en el codo de una fistula húmero-mediana o humero-perforante en posición latero-terminal permite el desarrollo tanto de la vena cefálica como de la vena basílica. La ventaja de esta técnica es que en el caso de que la vena céfalica, que se ha estado utilizando durante tiempo, se trombose o empiece a dar problemas, ya tenemos dilatada la vena basílica y preparada para ser superficializada y utilizada como nuevo acceso

En caso existir una comunicación arteriovenosa se podrá realizar una nueva fístula

Figura 57. Vena basílica con numerosas colaterales, que entre la vena basílica y la arteria humeral que difícilmente podrá ser puncionada en un periodo corto de tiempo. dilatará la basílica. Cuando esta tenga unos 8 mm de calibre podrá superficializarse en un segundo

Hay grupos que proponen la superficialización de la basílica en el brazo antes de realizar la FAV, disecando todo su trayecto, desconectandola a nivel del codo y tunelizándola por la zona del brazo elegida. Nosotros somos partidarios de realizar la superficialización en un segundo tiempo , para evitar que el neotúnel cicatricial que se forma cuando se diseca y tuneliza la vena, dificulte su correcta dilatación.Cuando la superficialización se realiza en un segundo tiempo, entre uno y dos meses después de realizada la FAV, la vena ya está dilatada y su calibre no se ve

Figura 58. Punciones sobre vena basílica previa a la afectado por el neotunel que la cobija. superficialización.

La vena basílica dilatada en su situación anatómica La superficialización, con anestesia local, de la vena es difícilmente puncionable porque: basílica en un trayecto de unos 10-15 cms por

1- las punciones son muy dolorosas, ya que los encima de la flexura del codo, evita estas ramos sensitivos del nervio mediano se apoyan dificultades.

sobre la vena y pueden ser rozados con las agujas.

Para ello, se marca el trayecto de la vena, se infiltra 2.-a vena basílica se encuentra muy profunda en la con anestesia y se abren longitudinalmente la piel , cara interna del brazo y solo es accesible a las el tejido celular subcutáneo y una fina fascia que punciones en un segmento superficial y corto sobre separa la zona anterior y posterior del brazo y que la flexura del codo, siendo el resto no utilizable protege a la vena.(Figuras 59 a 65).

(Figura 58)

Figura 59 . Infiltración anestésica sobre el trayecto de la vena basílica.

Se realiza una incisión en todo el trayecto que deja ver la vena basílica en toda su longitud (Figura 60

a y b ) Figura 60 b

Figuras 60 a y b: Se secciona piel, TCS y la fascia que recubre al paquete vasculonervioso.

Figura 60 a

Los fascículos sensitivos del nervio mediano que se dividen en dos en la mayoría de los casos, abrazan y siguen una trayectoria similar a la vena basílica en la que se apoyan. Es el motivo por el cual las punciones en el territorio de la vena basílica son a veces muy dolorosas.(Figuras 61 a y b)

Figuras 61 a y b. Vena basílica y nervio mediano expuestos.

Figura 61 a

Figura 61 b generar lesiones importantes en los mismos. Tras Hay casos en los que el nervio mediano llega incluso su separación a uno y otro lado de la vena, a rodear a la vena basílica como el que se muestra podremos ubicarlos en profundidad, evitando su posteriormente (figura 62 a) roce con las punciones. En algún caso será preciso resecar el haz nervioso más delgado, no generándose con ello secuelas apreciables (Figura

62 b).

Figura 62b. El nervio mediano en la superficialización se intenta Figura 62a.Nervio mediano rodeando a la vena basílica. dejar detrás de la vena para evitar su punción..

A veces es preciso prolongar la división del nervio en sentido ascendente, para permitir superficializar un mayor trayecto de la vena basílica. Los ramos nerviosos presentan dos haces que simplemente por tracción se podrán separar sin

Para movilizar la vena y superficializarla es necesario disecar y seccionar todas las colaterales entre ligaduras (Figura 63 a, b y c), incluso vena humeral profunda si fuese preciso. En nuestra experiencia intentamos conservar la vena basílica distal a la flexura del codo, devalvulándola a través de alguna colateral, con ello aumentamos de forma considerable el capital venoso arterializado accesible a las punciones.

.

Figura 63 a

Figura 63 c

Figura 63 b

Figura 63 a, b y c. Ligadura de colaterales de la vena basílica. Se puede ver donde señala la flecha, la impronta de la inserción valvular. Y el nervio en un primer plano.

En ocasiones un tramo de la vena basílica es de reducido calibre (Figura 64a), o la vena basílica al completo

(Figuras 64b)

Una vez liberada se pueden realizar maniobras que permiten un aumento de volumen de la misma, ello se logra mediante compresión digital sobre los cabos de la vena disecada lo que aumenta la presión de la sangre dentro de la vena y la dilata (Figuras 64 c-e y 65 a-c).

Figura 64 b Figura 64 a

Figura 64 a. Estenosis parcial de la vena basilica. Se pone este Figura 64 b, c y d. Este caso es un ejemplo de vena basílica de caso para ver como se modifica la sección venosa mediante calibre mínimo. Habría sido aconsejable posponerla un tiempo compresión para haber logrado un mayor desarrollo venoso. Aunque las maniobras de presión consigue un mayor calibre de la vena , sigue siendo una basílica pequeña que dará dificultades a la punción.

Figura 64 c

Figura 64 d

Figura 65 c

Figura 65 a

Figura 65 a , b y c. Tras las compresión manual sobre la zona de estenosis se consigue resolución de la zona de estrechamiento de la vena basílica.

Figura 65 b

Figura 65 c

Figura 65 c

Disecada liberada vena basílica la desplazaremos todo lo posible, de atrás hacia delante y de profundidad a superficie, sin dejarla a tensión. Diseñado el lecho adecuado para su colocación, se abre el tejido celular subcutáneo hasta la piel de dentro hacia fuera, donde reposará, cerrando después este lecho en profundidad con unos puntos, para evitar que la vena se desplace. Es conveniente dejar algo de grasa subcutánea entre la piel y la vena para evitar infecciones futuras.(Figuras 66 – 67 – 68 y 69a y 69b, 70a y 70b).

Figura 66 b. Desplazamiento de la vena hacia delante dejando el nervio atrás.

Figura 66 a. Desplazamiento de la vena hacia delante dejando el nervio atrás.

Figura 68a

Figura 67. Se vuelve a poner anestesia en el TCS.

Figura 68 b

Figura 68 a-d. Apertura del tejido celular subcutáneo hasta la piel, debajo y en contacto con ella quedará la vena desplazada una vez liberada tras ligar y seccionar sus colaterales. No se recomienda resecar completamente la grasa subcutánea porque esta grasa es necesaria para su irrigación y si no, se endurece la piel como si fuese cuero, siendo propensa a infecciones.

Figura 68 d Figura 68 c

Figura 69 a Figura 69 b

Figura 69 a -g. Se suturan los bordes de la fascia y el TCS por bajo de la vena, almohadillando su lecho y separándola del nervio y de la arteria, por lo que la lesión de estas con las punciones se dificulta considerablemente.

Figura 69 b

Figura 69 c

Figura 69 c

Figura 69 e

Figura 69 e Figura 69 d Figura 69 f

Figura 70 a

Una vez finalizada superficialización reconstruiremos la zona (Figura 70 a y b) y se deja drenaje en función del sangrado que se haya generado como consecuencia del acto quirúrgico. Se colocará un vendaje ligeramente compresivo sobre la extremidad para prevenir la aparición de un hematoma sobre el lecho de la herida quirúrgica. Cuanto menor sea el hematoma, menor será la reacción fibrosa posterior alrededor de la vena, lo que facilitará posteriormente su punción.

Figura 70 b

Figura 70 a y b.Sutura de la piel, dejando la vena arterializada y superficializada bajo la piel sana, quedando la vena basilica por delante de la sutura de la piel

Esta técnica quirúrgica permite en ocasiones bien seleccionadas, retirar catéteres yugulares permanentes a pacientes que se habían considerado como no aptos para realizarles una fístula arteriovenosa (25,26).

La superficialización de la vena basílica ofrece una alternativa al uso de Catéteres centrales y/o prótesis, permitiendo mantener un acceso vascular autólogo; si esta técnica se realiza precozmente antes de la trombosis de la vena cefálica. La superficialización permite ampliar la zona de punción evitando las trombosis precoces de la vena. por las punciones repetidas en el mismo sitio y evita que las punciones sean excesivamente dolorosas proporcionando con ello una solución «autóloga» a la falta de vena cefálica. Se descartarán como

Figura 71.Punción de vena basilica superficializada

candidatos a éste tipo de técnica los pacientes muy deteriorados, con lesiones arteriales de ateromatosis severa, los diabéticos con lesiones extensas de mediocalcinosis distales a la flexura del codo, y aquellos con patologías degenerativas que tengan una expectativa de vida muy corta.

Cualquier vena es susceptible de ser superficializada para así facilitar las punciones y hacer accesible una vena , de otro modo inaccesibe. Es el caso de la vena cefálica a nivel de brazo Figura 71 o en antebrazo Figura 72 en obesos (casos clinicos)

Figura 72: Paciente en diálisis conectada a la máquina mediante sendas punciones sobre una vena cefálica superficializada a nivel del brazo. mala planificación del acceso vascular y la incidencia cada vez más frecuente de pacientes

12. CIERRE DE LA FISTULA ARTERIOVENOSA

añosos o con elevada comorbilidad está elevando el

POR INSUFICIENCIA CARDIACA

número de pacientes portadores de catéteres de las unidades de hemodiálisis. Sin embargo, este tipo de Una gran fístula arteriovenosa de alto débito puede acceso vascular no está exento de complicaciones ocasionar insuficiencia cardiaca en pacientes con como son la difusión del catéter, bien por mal una larga historia en diálisis o en pacientes posicionamiento de este o por trombosis de alguna cardiópatas. En la actualidad esta complicación de sus ramas, o incluso de la vena en la que se suele ser rara porque las fístulas se realizan con coloca, con lo que sería necesario anticoagular al una sutura continua lo que bloquea la posibilidad de paciente; la infección que obliga al tratamiento que la misma vaya creciendo con el tiempo como antibiótico y, en muchas ocasiones, a la extracción ocurría cuando se realizaban con puntos sueltos del catéter para controlar la infección del mismo.

permitiendo el crecimiento de la boca anastomótica A pesar de todo es una técnica más a tener en de forma paralela al desarrollo arterial y venoso.

cuenta en el manejo del paciente renal; indicada como electiva en casos agudos de fallo renal que se prevean reversibles, así como en los casos de enfermedad crónica renal en los que haya que

Colocacion cateteres

realizar hemodiálisis urgente y no dispongan de un acceso autólogo desarrollado o cuando las

Permanentes

posibilidades de lograr uno no existan por haberlas agotado.

Los catéteres tunelizados de doble luz constituyen Aunque sabemos que es un tema debatido, nuestra una forma más de acceso vascular que permite la primera opción en aquellos pacientes jóvenes, en diálisis de los pacientes en los que se han agotado los que el acceso autólogo se encuentre en vías de otros accesos vasculares. Lamentablemente una desarrollo es la colocación del catéter por la vena

yugular interna. Se inserta una aguja Nº 21 y una femoral. Esto siempre que la fístula tenga un vez localizada la vena se introduce una guía adecuado desarrollo y preveamos menos de 21 días metálica maleable a través de la misma. Esta guía hasta la punción. De esta forma preservamos el nos permitirá conocer la longitud de catéter que árbol vascular evitamos complicaciones de debe introducirse a través de la vena yugular para trombosis en troncos venosos superiores que nos dejar la punta del mismo en la unión de la vena pueden limitar la realización de un acceso vascular cava superior con la auricula derecha sin tocar la futuro en ese brazo. Consideramos que la vida del válvula tricuspide.

paciente en diálisis es muy larga y hay que valorar, no solo la posible complicación inmediata sino la Segundo, se infiltra de nuevo mepivacaina al 1% en complicación a largo plazo. Con una adecuada la zona de insercion del cateter en el tunel. La higiene, y unas instrucciones adecuadas el paciente tunelizacion subcutanea se realiza desde el lugar de puede, en nuestra experiencia, mantener un catéter la punción hasta el lugar de salida al exterior femoral sin complicaciones en su domicilio, eso si, (generalmente en la parte anterior y superior del un tiempo limitado.

tórax). Mediante un Los catéteres yugulares de doble luz pueden tunelizador se pasa el catéter subcutáneo tirando de colocarse en un servicio de radiodiagnóstico, o su punta, desde la zona preaxilar hasta la zona de mediante una mínima intervención quirúrgica con punción de la vena yugular. A ese nivel se vuelve a anestesia local por un servicio de cirugía vascular.

exteriorizar la punta del catéter y los primeros 15 cms. de éste dejandolos expuestos a la luz al tirar Cualquiera que sea quien los coloque, la técnica a del tunelizador y quedando subcutáneamente seguir es bastante similar y consta de varios pasos.

tunelizados los últimos 10-12 cms.del catéter, zona Si lo colocan los radiólogos vasculares; en primer en la que se encuentra un cuffde dacron que sirve lugar desinfecta piel con antisépticos, para sellar de forma hermética el túnel, evitando su preferiblemente con clorhexidina al 0,5% y se salida y el riesgo de infección; fuera de la piel en la infiltra la piel y el tejido celular subcutáneo con zona preaxilar quedan los terminales mepivacaina al 1% sobre la zona de punción de la

terminales y evitar su salida hasta que pueda ser que se conectarán a la máquina de diálisis. La fijado por el cuffde dacron.

distancia del anillo de fijación interno a la piel debe ser de unos 2 cm para catéteres de poliuretano y 1 En cualquier colocación de catéteres hay que a 1,5 cm para los de silicona (más elásticos). La comprobar su correcta colocación en la entrada de salida cutánea del catéter debe ser cráneocaudal, la auricula derecha mediante un intensificador de preferiblemente en zonas paramediales, evitando la imágenes.

proximidad de las axilas para prevenir tracciones accidentales del catéter.

La técnica quirúrgica es similar. Tras la asepsia cuidadosa, se infiltra la piel por encima del extremo Tercero sobre guía metalica que se introdujo en la proximal de la clavícula con unos 10 cc. de yugular aplica dilatador hueco mepivacaina al 1%.

troncocónico de material plástico, para ampliar el orificio de entrada en dicha vena y posteriormente A continuación se incide la piel a lo largo de un se introduce la punta del catéter por dentro del trayecto de unos 5 cm. que iniciáremos en el borde dilatador en la vena yugular interna haciendo externo del manubrio esternal y por encima de la progresar la punta del catéter hasta la posición clavícula; se incide la grasa preescalénica; se libera adecuada. Se retira el dilatador a continuación el borde posterior del fascículo del músculo abriéndolo por tracción. Colocada la punta del esternocleidomastoideo que va a la mastoides, y se catéter en el lugar anteriormente comentado y tras diseca la vena yugular interna a la que cubre dicho comprobarque por los terminales del catéter se músculo.

La vena se diseca separando el puede extraer un caudal adecuado de sangre que esternocleidomastoideo que la cubre con un permita la diálisis al paciente, se heparinizan las retractor y se expone controlándola proximal y luces del catéter, y tras dejar la zona de la curva distalmente con sendos vessel-loop. Tras ello se del catéter subcutánea se sutura el orificio por el realiza una bolsa de tabaco con sutura que se extrajo el catéter tunelizado antes de su monofilamento en lacara anterior de la vena, bolsa introducción por la vena. Se da por terminada la sobre la que se realiza una mínima venotomía por la intervención tras dar un punto para fijar los cual se introduce la punta del catéter de doble luz,

donde se realizó recientemente un AV, ya que el tunelizado previamente vía subcutánea desde la riesgo de estenosis comprometerá el futuro cara anterior del tórax cruzando de abajo arriba por desarrollo y funcionamiento del acceso.

delante de la clavícula, igual que se hizo en el caso de ser los radiólogos vasculares los que lo coloquen. Tras comprobar correcta posición y funcionamiento de las dos luces del catéter se cierra la bolsa de tabaco sobre este, se heparinizan ambas luces y se cierra la incisión operatoria en dos planos. En ocasiones, durante la disección, podemos encontrar , en el espacio preescalénico, la vena yugular externa. Si tiene un calibre adecuado se puede utilizar para la introducción del catéter sin necesitar exponer la vena yugular interna. Siempre hay que controlar radiológicamente la posición de la punta del catéter, pero más en éste caso concreto, porque la yugular externa termina en la vena subclavia proximal y no es infrecuente que al hacer progresar la punta del catéter por la luz venosa dicha punta pueda dirigirse al tronco innominado

Figura 74: Imagen de intervención quirúrgica para colocar catéter venoso, haciendo ineficaz la intervención si no se de doble luz a través de la yugular interna controlada con vessel corrige dicha posición. En estos casos el paso de la loop proximal y distalmente, en la que se objetiva una venotomía punta del catéter a la vena cava superior se en el centro de una bolsa de tabaco realizada sobre la vena consigue fácilmente girando ligeramente la cabeza yugular, para convertir en hermética la venotomia, tras introducir el paciente aproximándola al hombro catéter a su través hasta la vena cava superior o la aurícula contralateral. derecha.

Debe evitarse la colocación de CVC ipsilaterales a

Figura 75. Imagen radiológica de catéter yugular colocado a Figura 76. Imagen quirúrgica de catéter permanente colocado a través de la yugular interna izquierda. través de la yugular interna sellada por la bolsa de tabaco anudada.

14.- UNA MIRADA CON PERSPECTIVA

distalmente y, a pesar de heparinizar estas conexiones localmente tras las diálisis, se solía Como sucede en casi todas las técnicas médicas, tener que practicar una trombectomia tanto de la tanto la hemodiálisis como el acceso vascular han arteria como de la vena para poder conectar de sufrido un importante avance en los últimos nuevo al paciente al dializador.

cuarenta años, hasta la generalización de la fístula En el momento de la diálisis se quitaban los tapones arteriovenosa de Cimino- Brescia como el acceso y las dos extensiones se conectaban una vez libres vascular de elección.

de trombo a las líneas sanguíneas del dializador.

Inicialmente, la técnica de diálisis se realizaba por Scribner diseñó un shunt en forma de U, punción directa de los vasos, antes de cada sesión.

consistente en dos segmentos cónicos de teflon que Más adelante, se utilizaron los llamados shunts que se introducían quirúrgicamente, uno en una arteria mantenían en comunicación directa una arteria y y el otro en una vena próxima. Ambos se una vena próxima en el tobillo o en el antebrazo y continuaban con sendos tubos de silicona que salían evitaban así la repetición de las punciones. Estos se al exterior y se unían entre sí por medio de un conector que permitía el paso de sangre de la colocaban con una parte por fuera de la piel sobre arteria a la vena sin solución de continuidad cuando la que se conectaba al paciente a la máquina de el paciente no estaba dializándose. Esto en principio diálisis.

estaba destinado a prolongar la vida del acceso, aunque de todas formas terminaba por trombosarse Las cánulas de Buselmeier eran sendos tubitos de haciendo precisa su repermeabilización cada vez teflón troncocónicos que se introducían, uno en que el paciente se dializaba.

Para ello se vena y otro en la arteria, y sobre los que se desconectaba el conector intermedio que unía los realizaba una ligadura para evitar su salida de los dos terminales y cada uno de los cabos se vasos. Se exteriorizaban de la piel mediante conectaba por libre a la máquina de diálisis, el prolongaciones de material plástico elástico, que se terminal arterial a la línea arterial y el venoso a la venosa. Una vez finalizada la sesión de hemodiálisis sellaban cuando terminaba la diálisis con unos se volvía a recomponer el shunt manteniéndose así tapones silicona.

La colocación de estos la continuidad del flujo sanguíneo entre sesiones.

terminales excluía tanto la arteria como la vena

Shunt de Scribner en tobillo

Desde el exterior se podía ver como pasaba la Después surgieron los dispositivos Hemasite sangre de la arteria a la vena al ser transparente.

(Figura 79). Estos terminales de titanio tenían una

(Figuras 77 y 78) cavidad que se sellaba con unas válvulas de silicona sobre las que se conectaban las vías del circuito de diálisis. El dispositivo quedaba por fuera de la piel y la prótesis quedaba subcutánea y sobre ella se anastomosaba por un lado a la arteria y por otro a la vena. La recirculación y la trombosis del interior del dispositivo eran frecuentes y el riesgo de infección local muy elevado.

Figura 77. Shunt de Scribner en brazo y Figura 78.

Figura 79. Hemasite

Todo esto, ocurría en la década de los setenta. Fue la Fístula de Cimino Brescia y la mejora y perfeccionamiento diálizadores lo que permitió generalizar la hemodiálisis. Se ha pasado de la indicación de la fístula y la hemodiálisis solo a los pacientes jóvenes y saludables a la inclusión de todo tipo de pacientes, cualesquiera que sean sus características (edad avanzada, patología vascular severa, etc.), lo que ha contribuido a la necesidad de recurrir a los catéteres en una proporción, que hoy en día ronda el 20%.

Posiblemente el próximo paso a dar en esta área será buscar, no la sinergia entre nefrólogos y cirujanos vasculares sino la creación de un equipo multidisciplinar y una simbiosis perfecta entre ambos, incorporando en la tarea habitual de las unidades diálisis cirujano vascular especialmente motivado por este tipo de cirugía, que constituye una de las áreas más creativas e imaginativas dentro especialidad.

Ello contribuirá, sin duda alguna, a alargar la vida de los accesos y por ende la de los pacientes renales, al tiempo que mejorará su calidad de vida y reducirá los enormes costes asociados a este.

Casos clínicos

CASO 1. VARÓN CON EDEMA FACIAL Y CIRCULACIÓN COLATERAL ANTEROPECTORAL PORTADOR DE CATÉTER YUGULAR PARA HEMODIÁLISIS.

Varón de 38 años en programa de hemodiálisis Tras la trombosis de su fistula derecha realizamos crónica en Cuba desde los 27 años por pielonefritis una fistula humerobasílica izquierda que se intersticial secundaria reflujo vesicoureteral anastomosó por encima de la flexura del codo sobre congénito. Fue trasplantado al año de iniciar una fístula previa trombosada y posteriormente fue hemodiálisis rechazo agudo al mes y superficializada. En este proceso se colocó un nefrectomía del injerto. A su llegada a nuestro catéter permanente en la confluencia entre yugular centro ya llevaba 9 años en hemodiálisis y era externa e interna derechas que fue disfuncionante portador de una fístula humerobasílica derecha que desde su colocación, y radiología vascular informó se trombosó a los dos meses. Previamente había de la existencia de una estenosis significativa en la sido portador de múltiples catéteres en ambas confluencia entre cava superior y aurícula. Desde yugulares y presentaba 4 fistulas trombosadas, no ese momento estuvo anticoagulado y se estuvo funcionantes.

dializando durante 5 meses a través del catéter permanente yugular hasta que se pudo puncionar la fistula.

Un mes después de retirado el catéter yugular comienza con clínica de edema en cara y cuello (Figura 1), e inicia el desarrollo de importante circulación colateral de red venosa anteropectoral y abdominal.(Figuras 2 y 3 ).

Figura 2 . Circulación colateral anteropectoral (autorizado por el Figura 1. Edema facial (autorizado por el paciente) paciente )

fibrótico. Existe circulación colateral que drena directamente en vena femoral común izquierda con retorno venoso a través de las venas iliacas externa y común izquierda hacia la vena cava inferior que esta dilatada. Existe también trombosis de ambas venas yugulares .(Figuras 4- 8)

Figura 4. Reconstrucción VR (volume rendering) donde se ve la Figura 3. Circulación colateral anteropectoral y abdominal circulación colateral superficial anterior toracoabdominal desde el (autorizado por el paciente) brazo izquierdo, donde se inyectó el contraste iv, a la vena femoral común izquierda.

El angioTAC toracoabdominal realizado muestra una oclusión completa de 1,7 cm de la vena cava superior desde la confluencia venosa braquiocefálica hasta el cayado de la ácigos, con contenido

Figura 5. Reconstruccion sub-MIP (proyecciones de máxima intensidad de parte del volumen adquirido) coronal de tórax, Figura 6. Reconstruccion sub-MIP coronal del tórax, abdomen y donde se aprecia la obstrucción de la VCS.

pelvis, y se ve el retorno venoso al corazón a través de la VCI, más opacificada con el contraste.

Figura 8. Reconstruccion sub-MIP axial del tórax donde se Figura 7. Reconstruccion sub-MIP sagital y se ve la circulación observa la circulación colateral superficial, opacificada en el lado colateral superficial anterior y el retorno venoso a través de la izquierdo de la inyección, y circulación colateral profunda, con femoral común e ilíacas izquierdas y la VCI, más opacificadas dilatación del cayado de la ácigos, de las mamarias internas y de pequeñas venas mediastínicas. Derrame pleural bilateral.

Se realizó estudio completo de hipercoagulabilidad que resulto normal (anticuerpos anticardiolipina, Anticoagulante lupico, AT III, Fibrinogeno, anticoagulante S y C). La flebografía mostró una obstrucción de la vena cefálica izquierda con retorno por la vena basílica permeable y permeabilidad de la vena subclavia hasta su intersección con la yugular interna izquierda, la cual ya estaba trombosada. A partir de ahí presentaba trombosis de tronco innominado izquierdo y de la cava superior; observando que el contraste drenaba a través del sistema ácigos y hemiácigos. Ante estos hallazgos se desestima tratamiento endovascular se mantiene anticoagulado con sintrom. La fistula humerobasilica izquierda permanece funcionante. Lentamente ha ido disminuyendo el edema facial tras la progresión en el desarrollo de colaterales.( Figuras 9 y 10)

Figura 10: Aumento de la colateralidad en abdomen y región antepectoral

Figura 9: Mejoría del edema facial una vez desarrolladas todas las colaterales ( autorizado por el paciente) realiza mediante flebografía y es importante explorar la región de la unión subclavio -axilar, la unión subclavio-yugular e incluso el Tronco innominado venoso y la cava superior.

Este caso ilustra una complicación poco frecuente del uso de catéteres yugulares permanentes para Aunque la existencia en una estenosis significativa u hemodiálisis pero que no hay que despreciar. En el oclusión de la unión subclavio-axilar suele estar momento actual más de un 20% de los pacientes asociada al uso de catéteres a través de la vena dializados en las unidades de hemodiálisis se subclavia y por los cables de los marcapasos dializan a través de catéteres venosos tunelizados, cardiacos, también se han descrito asociados al uso y más del 50% inicia hemodiálisis a través de un de catéteres yugulares. El traumatismo y la catéter yugular tunelizado.

Las guías clínicas inflamación relacionados con la colocación de recomiendan utilizar el catéter venoso central catéteres venosos centrales condicionan la tunelizado en vena yugular como primera opción si formación de microtrombos, hiperplasia de la no existe una fistula funcionante, en base a la íntima, y respuesta fibrótica que desarrolla la mayor seguridad clínica y menor incidencia de estenosis de la vena.

infecciones. El problema es que el catéter colocado en miembros superiores siempre entraña un riesgo

Referencias Bibliográficas potencial de estenosis y posterior trombosis , que 1.-Fernández-Rivera C, Marini M, Pérez Fontán M, en pacientes jóvenes con muchos años por delante Rodríguez García E, Cao M, Valdés F: Estenosis de enfermedad renal les puede comprometer la venosa tardía tras cateterización de venas centrales realización de futuros accesos vasculares, y por para hemodiálisis. Nefrología 12: 138-142, 1993.

ende, su supervivencia.

2.-N Esparza, A Moreno, MD Checa, A Toledo .

Durante su estancia en diálisis entre un 15-20% de Estenosis y trombosis de la vena cava superior los pacientes desarrollan una estenosis u oclusión secundaria a catéter Hickman para hemodiálisis.

completa de la subclavia, que en muchos casos Nefrologia 1998; 18: 515-6 puede pasar desapercibida. Su diagnóstico se

CASO 2. ULCERA NECRÓTICA SOBRE FÍSTULA ARTERIOVENOSA

3.-Akoglu H, Yilmaz R, Peynircioglu B, Arici M, Kirkpantur A, Cil B, et al. A rare complication of Varón de 75 años en hemodiálisis que el viernes hemodialysis catheters: superior vena cava acude a su sesión de diálisis con una lesión syndrome. Hemodial Int.2007;11:385-391.

necrótica de 6 x 6 mm sobre la zona de punción de 4.-Madan AK, Allmon JC, Harding M, Cheng SS, acceso vascular (FAV humerocefálica derecha) Slakey DP. Dialysis access-induced superior vena Figura 1,tras la diálisis se realiza vendaje cava syndrome. Am Surg. 2002;68:904-906 compresivo de la zona, y el lunes se presenta con la lesión que se aprecia en la figura (queratósica, 5.- Aggarwal SK, McCauley W. Tunnelled central asintomática, de 2 x 2 cm).

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Figura 1. Lesión necrótica sobre la zona de punción del acceso vascular.

Ante esta lesión se contactó con el cirujano vascular que indica cirugía urgente. En las figuras 2 a 9 se observa todo el procedimiento quirúrgico.

Figura 3

Figura 2

Figura 2 y 3.Control de la vena arterializada proximal y distalmente a la dilatación

Figura 5 Figura 6

Figuras 4-7: Se practica venotomíalongitudinal sobre la zona dilatada, se reseca parte de la pared en la zona lesionada y se vuelve a mantener la continuidad venosa mediante sutura longitudinal de esta, manteniendo el paralelismo de las paredes de la vena en todo su trayecto

Figura 8

Figura 7

Figura 8.- Tras ello se reseca el orificio fistuloso de la piel y se realiza la sutura de esta.

Se trata de una ulceración de la piel ocupada por la pared venosa, en la zona de dilatación de esta, con un pequeño trombo intraluminal sobre la zona de punción que evitaba el sangrado

Tras la intervención el acceso venoso puede seguir utilizándose, teniendo la precaución de no puncionar durante uno o dos meses sobre la zona intervenida hasta que se consiga su cicatrización completa. La finalidad de esta medida es evitar seccionar el hilo

de sutura con la punción por el riesgo de

CASO 3. EDEMA PROGRESIVO DEL BRAZO

hemorragia.

IPSILATERAL A LA FÍSTULA, FIEBRE Y LESIONES NECRÓTICAS

Esta patología es una urgencia vital, pues la hemorragia solo la evita el pequeño coagulo que se Varón de 52 años en programa de hemodiálisis ha formado en la pared de la vena. Cualquier desde hace 32 años. A los 9 años fue intervenido de mínimo roce puede conllevar un riesgo vital para el mielomeningocele con vejiga neurógena, paciente. Las lesiones de estas características sobre incontinencia urinaria y múltiples divertículos el acceso vascular en zonas de punciones repetidas, vesicales.

Portador de ureterostomía bilateral entraña un riesgo importante de ruptura. Esta cutánea en Y. Presentó múltiples infecciones complicación surge de punciones repetidas sobre la urinarias con deterioro progresivo de la función misma zona que van lesionando la pared vascular.

renal hasta que inició tratamiento renal sustitutivo.

Para evitarlo importante diversificar las Inicialmente recibió varias sesiones de diálisis punciones en todo el trayecto venoso arterializado y peritoneal pasando posteriormente a hemodiálisis a no ser reiterativo en la misma zona.

través de catéter femoral. Como otros antecedentes destacan: Hepatopatía por VHB; hiperparatiroidismo secundario severo que precisó paratirodectomía subtotal , con recidiva posterior en tratamiento con cinacalcet ; gangrena de fournier ; amiloidosis de diálisis, prótesis de cadera por fractura de estrés y Pseudoartrosis cuello fémur izquierdo.

Desde el punto de vista del acceso vascular ha sido portador de múltiples catéteres femorales desde su inicio en HD. Se había dializado durante 26 años a

través de una Fístula radiocefálica izquierda que presentó importantes dilataciones aneurismáticas fueron resecadas años después con reconstrucción de la FAV. Tras la trombosis de esta fístula se realizó otra fístula Radiocefálica derecha que se trombosó a los 5 años de su realización y posteriormente se le realizó una fístula humero mediana derecha.

Cuatro meses después de la realización de una fistula humero mediana derecha acude a urgencias (Julio 2009) por edema progresivo con lesiones necróticas y celulitis del brazo derecho ipsilateral a la FAV y fiebre 37,7ºC.(Figuras 1 a,b,c,d)

Figuras 1 a,b,c,d.- Lesiones necróticas y celulitis del brazo derecho ipsilateral a la FAV

El Eco doppler de MSD descarta trombosis de MSD y en la Flebografía de MSD se observa un aneurisma con mínima salida por vena filiforme que condiciona importante recirculación. No se aprecia estenosis subclavia ni en tronco innominado. Reflujo de contraste a través de venas distales incompetentes que llegan a la mano (Figuras 2 a

y b ).

En la analítica destaca un KTV Daurgidas 2º generación < 1,1 (previos 1,8) y una recirculación del 58% .

Figuras 2a y 2b: Reflujo de contraste a través de venas distales incompetentes que llegan a la mano

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Hiperaflujo a mano de la fístula

TRATAMIENTO: Se inició tratamiento antibiótico con vancomicina y tobramicina y se colocó un catéter venoso tunelizado yugular externo derecho. Se desestimó la realización de angioplastia por parte del servicio de radiología vascular, por lo que se ligó el 80% de los drenajes de la FAV ante importante red venosa y calcificaciones múltiples.

(Figura 3)

Figura 2a

Figura 2b

Figuras 5 y 6 : evolución de las lesiones de la mano tras el cierre de la fistula

Figura 3: Cierre del 80% de los drenajes de la fistulA

Tras la cirugía se observó una mejoría progresiva de las lesiones y del edema de la mano junto a desaparición de la fiebre.(Figuras 4 ,5, 6)

Figuras 4: Evolución de las lesiones del brazo antes y después del cierre de la FAV grado de subcianosis por dificultarse el retorno venoso de mano y dedos y presentar dolor sobre las zonas afectas, junto a un aumento de calor y a veces como es el caso descrito, lesiones necróticas.

Discusión

Ante una clínica como la que presenta el paciente La hipertensión venosa es un importante problema previo es fundamental descartar, en primer lugar, la del paciente en hemodiálisis crónica que produce posible existencia de una posible estenosis o edema y alteración de la función del acceso trombosis a nivel de venas centrales. En este caso la primera indicación sería el tratamiento Las principales causas de hipertensión venosa son: percutáneo, la angioplastia de la estenosis y, en

1. estenosis de la vena central o 2) Incompetencia caso de recurrencia de la estenosis, la colocación de valvular del sistema venoso distal a la FAV, un stent. A pesar de ello el beneficio del tratamiento produciendo arterialización distal de las venas que endovascular sigue siendo modesto. La clave para en lugar de retornar el flujo sanguíneo desde la reducir la prevalencia de estenosis de venas mano aportan un mayor flujo a esta. centrales es reducir la colocación de catéteres venosos centrales en miembros superiores antes del Aunque ambas patologías den algunos síntomas inicio de la diálisis, el uso de los miembros comunes haya hacer una adecuado inferiores para ello y la programación precoz de la diagnóstico diferencial entre ellas, se pueden realización de un acceso vascular. La colocación de diferenciar por las características de estos. un catéter percutáneo para hemodiálisis produce En los casos de estenosis u oclusiones de las venas estenosis en un 10-40% con el tiempo. centrales, el edema será más rizomiélico y se El paciente previo no presentaba una estenosis de acompañará de circulación venosa vicariante sobre la vena central aunque existía una estenosis el hombro y cara anterior del tórax. En los casos de estenosis severa venosa de salida en sentido incompetencia valvular venosa distal a las FAV el ascendente de la FAV, no revascularizable, asociada edema será más distal y se acompañará de cierto a devalvulación del sistema venoso distal a la FAV lo que ocasionaba la arterialización del sistema venoso sentido distal esto se aprecia.

CASO 4.- FISTULA RADIOCEFALICA NO

flebográficamente por el reflujo de contraste hacia

Puncionable

las venas de la mano. Esta patología es menos frecuente que la descrita anteriormente y la única opción terapeútica es el cierre de la fístula.

Varón de 57 años. En hemodiálisis desde abril de En cuanto a la técnica quirúrgica, aunque la 2009 por IRC secundaria a nefropatía diabéticacorrección se conseguirá con el cierre completo de nefroangioesclerosis. DM tipo II. El 26/01/2009 se la FAV, sin embargo en estos pacientes las lesiones realizó una FAV RC izquierda que presentó fallo de de mediocalcinosis tanto de arterias como de las maduración por lo que fue reparada el 28/09/2009.

venas arterializadas obliga a conformarnos con Dos meses más tarde seguía sin poder puncionarse cierres no completos de todas las ramas venosas por lo que se catalogó de fallo de maduración. El por ser la disección de esa zona de gran riesgo con estudio ecográfico mostró una vena mediana peligro potencial de vernos obligados a la ligadura correctamente dilatada pero muy profunda lo que arterial si el acto quirúrgico se complica, incluso hacía muy difícil su punción. La fistulografía también este hecho parece simple puede ser mostró un buen diámetro de la vena sin estenosis enormemente complejo y no estar exento de riesgo.

yuxtaanastomótica (Figura 1), por lo que el Por lo que será suficiente, como ha ocurrido en este 03/12/2009 se procedió a la superficialización de la caso, para conseguir el cierre y la curación de las vena mediana (Figuras 2 a 6). El 28/12/2009 se lesiones ligadura 80% de las venas puncionó por primera vez, obteniéndose un Qb de arterializadas que salen de la FAV.

400 ml/min y una recirculación del 1 %. Cinco años más tarde sigue siendo permeable.

Figura 2. Fistula radiocefálica funcionante con dificultad para la punción

Figura 1. Fistulografia de vena mediana

Figura 3.Vena mediana profunda adecuadamente dilatada

Figura 5.Vena cefálica superficializada en antebrazo.

Figura 4.Cicatriz en antebrazo tras superficialización.

Figura 6.Punciones sobre vena cefálica superficializada en antebrazo.

Discusion

Para aumentar la supervivencia de las FAV es importante variar los sitios de punción a lo largo de todo el trayecto de la vena, con el fin de evitar la lesión repetida sobre la íntima y la subsecuente trombosis . En fistulas que se profundizan, una alternativa válida para aumentar la superficie vascular puncionable es la superficialización.

las paredes aneurismáticas.(Figuras 1,2,3,4,5, Aunque frecuentemente superficializada es la vena basilica; en pacientes

6,7) obesos o con venas profundas se puede optar por la superficilización de cualquier otra vena.

CASO 5. FISTULA NO FUNCIONANTE A SU LLEGADA A HEMODIALISIS

Varón de 49 años en hemodiálisis desde los 15 años de edad por uropatía malformativa que cursó con hidronefrosis bilateral y megauréter en riñón dcho en la infancia. Bricker izquierdo con colostomía a los 7 años. Nefrectomía derecha .Reflujo vesicoureteral bilateral y microvejiga.

Figuras 1 Y 2

Portador FAV radiocefálica derecha normofuncionante desde su inclusión en hemodiálisis 28 años antes. Previamente había sido portador una FAV humerocefálica izda fallida desde su inicio que hubo que cerrar por infección. Acude a la sesión de hemodiálisis tras el fin de semana fistula funcionante, y a la exploración se detecta trombosis de todo el trayecto de la zona de punción dilatada. Se avisa a cirugía vascular que realiza trombectomía y exéresis de la vena sobrante manteniendo el paralelismo de

Figuras 3 y 4

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

El paciente tras la intervención se pudo dializar sin que utilizar catéteres en estos pacientes con la problemas evitando tener que colocar un catéter ventaja que esto supone.

provisional. Es importante entender la urgencia supone rescatar una fistula trombosada. El catéter venoso para hemodiálisis se ha asociado con una mayor morbimortalidad, disminuyendo la esperanza de vida de los pacientes. El rescate precoz de una fistula permite no tener

4 Gruss E, Portolés J, Tato A, Hernández MT, López-

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