Guías KDIGO 2024 para la evaluación y ma nejo de la enfermedad renal crónica
Resumen ejecutivo
[Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Mana gement of Chronic Kidney Disease: known knowns and known unknowns] Levin A y cols. Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease: known knowns and known unknowns. Kidney Int. 2024 Apr;105(4):684-701. doi: 10.1016/j.kint.2023.10.016. PMID: 38519239. Adeera Levin1, Sofia B. Ahmed2, Juan Jesus Carrero3, Bethany Foster4, Anna Francis5, Rasheeda K. Hall6, Will G. Herrington7, Guy Hill8, Lesley A. Inker9, Rumeyza Kazancıoglu 10, Edmund Lamb11, Peter Lin12, Magdalena Madero13, Natasha McIntyre14, Kelly Morrow15,16, Glenda Roberts17, Dharshana Sabanayagam18, Elke Schaeffner19, Michael Shlipak20, Rukshana Shroff21, Navdeep Tangri22, Teerawat Thanachayanont23, Ifeoma Ulasi24, Germaine Wong18, Chih-Wei Yang25, Lu xia Zhang26, Karen A. Robinson27, Lisa Wilson27, Renee F. Wilson27, Bertram L. Kasiske28, Mi chael Cheung29, Amy Earley29 and Paul E. Stevens30, Division of Nephrology, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada; 2 Department of Medicine, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada; 3 Department of Medical Epidemiology and Biostatistics, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden; 4 Department of Pediatrics, McGill University, Montreal, Quebec, Ca nada; 5 Department of Medicine, Queensland Children’s Hospital, Brisbane, Queensland, Australia;
6 Division of Nephrology, Duke School of Medicine, Durham, North Carolina, USA; 7 Nuffield De partment of Population Health, University of Oxford, Oxford, UK; 8 Manchester, UK; 9 Division of Nephrology, Tufts Medical Center, Boston, Massachusetts, USA; 10Division of Nephrology, Bezmia lem Vakif University, Istanbul, Turkey; 11Department of Clinical Biochemistry, East Kent Hospitals University NHS Foundation Trust, Canterbury, UK; 12Director of Primary Care Initiatives, Canadian Heart Research Center, Toronto, Ontario, Canada; 13Division of Nephrology, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chavéz, Mexico City, Mexico; 14London Health Sciences Centre-Victoria Hospi tal, Western University, London, Ontario, Canada; 15Department of Nutrition and Exercise Science, Bastyr University, Kenmore, Washington, USA; 16Osher Center for Integrative Medicine, Univer sity of Washington, Kenmore, Washington, USA; 17UW Center for Dialysis Innovation & Kidney Research Institute, Seattle, Washington, USA; 18Western Renal Service, University of Sydney, Syd ney, New South Wales, Australia; 19Division of Nephrology and Intensive Care Medicine, Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germany; 20Department of Medicine, University of California, San Francisco, San Francisco, California, USA; 21Department of Paediatric Nephrology, UCL Great Ormond Street Hospital Institute of Child Health, London, UK; 22Division of Nephrology, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada; 23Division of Nephrology, Bhumirajanagarindra Kidney Institute, Bangkok, Thailand; 24Department of Medicine, Ituku-Ozalla Campus, University of Nige ria, Enugu, Nigeria; 25Division of Nephrology, Chang Gung University, Taoyuan, Taiwan; 26Renal Division, Peking University First Hospital, Beijing, China; 27The Johns Hopkins University Eviden ce-based Practice Center, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, USA; 28Hennepin County Medical Center, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota, USA; 29KDIGO, Brussels, Bel gium; and 30Department of Nephrology, Kent Kidney Care Centre, East Kent Hospitals University NHS Foundation Trust, Canterbury, UK
Correspondencia: Adeera Levin, St Paul’s Hospital, University of British. Columbia, 1081 Burrard Street, Room 6010A, Vancouver, British Columbia. V6Z1Y6, Canada. E-mail: alevin@ providencehealth.bc.ca; or Paul Stevens, Kent Kidney Care Centre, Kent and Canterbury Hospital, Ethelbert Road, Canterbury, Kent CT1 3NG, UK. E-mail: pstevens@nhs.net Recibido el 11 de octubre de 2023; revisado el 27 de octubre de 2023; aceptado 31 octubre 2023
Traducción, corrección y edición ( Google Translate, DeepL): Ángel Martin de Francisco, Juan Manuel López, Víctor Lorenzo Editores Nefrología al Día. Sociedad Española de Nefrolo gía [https://www.nefrologiaaldia.org/]
Esta Guía KDIGO de Práctica Clínica gación para el futuro. Se dirige a un amplio para la Evaluación y el tratamiento de la público de personas con ERC y su asistencia enfermedad renal crónica (ERC) actualiza sanitaria, teniendo implicaciones para la po la guía KDIGO 2012 y se ha desarrollado lítica y la gestión económica.
con la colaboración de pacientes, médicos e
Kidney International (2024) 105, 684-701; ht
investigadores de todo el mundo, utilizando tps://doi.org/10.1016/ j.kint.2023.10.016
una metodología sólida. Esta actualización,
PALABRAS CLAVE: enfermedad renal cró está basada en una base de pruebas sustan nica; ERC; evaluación; guía; KDIGO; gestión cialmente más amplias que las previamente
Copyright ª 2023, Enfermedad renal: Mejora de disponibles, y refleja un momento apasio los Resultados Globales (KDIGO). Publicado por nante en nefrología. Se han probado nuevas
Elsevier Inc. en nombre de la Sociedad Interna
terapias y estrategias en poblaciones más cional de Nefrología. Este es un artículo de acce
amplias y diversas que contribuyen a orien so abierto bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
tar los cuidados. Sin embargo, esta guía no creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
está dirigida a las personas que reciben diáli sis ni a las que tienen un trasplante renal. El
Esta actualización del año 2024 de las Guías
documento es sensible a las consideraciones
KDIGO sobre la mejoría de los resultados (KDI
internacionales, la ERC en todo el mundo,
GO) para la evaluación y el tratamiento de la en
durante la vida útil, y analiza consideracio fermedad renal crónica (ERC) anuncia una nueva
nes especiales en implementación. El alcance era en el cuidado de las personas con enfermeda
incluye capítulos dedicados a la evaluación des renales. La mayoría de las afirmaciones de
de riesgos de las personas con ERC, al tra la guía de 2012 se han actualizado en función de
tamiento para retrasar la progresión de la los conocimientos y las prácticas actuales. Solo
ERC y sus complicaciones, manejo de medi
6 afirmaciones se mantuvieron en su forma ori
camentos administrados en la ERC y a mode ginal de 2012.Existe un reconocimiento claro y
los óptimos de atención de la ERC. Las reco creciente de la ERC como un problema de salud
mendaciones sobre enfoques de tratamiento pública mundial. La inclusión de personas con
y directrices prácticas se basan en revisiones
ERC en ensayos clínicos ha mejorado sustancial
sistemáticas de estudios relevantes y evalua mente, generando así una base empírica sobre
ción de la calidad de la evidencia y la fuerza la que recomendar cuidados y tratamientos que
de las recomendaciones que siguieron a la antes no existían. Cada vez se hacen más esfuer
«Calificación de Recomendaciones Evalua zos por mejorar la evaluación diagnóstica de la
ción, Desarrollo, y Evaluación» (GRADE). causa, con una mayor sofisticación de los méto
Se discuten las limitaciones de la evidencia. dos de imagen, información por biopsia y evalua
La guía también proporciona puntos, que ción genética, así como métodos para optimizar
sirven para dirigir la atención clínica o acti los análisis de sangre y orina. Con los avances
vidades para las que no se realizó una revi tecnológicos, como el diagnóstico molecular de
sión sistemática, incluye infografías útiles y muestras de tejidos, plataformas ómicas integra
describe una importante agenda de investi das y el uso de aprendizaje automático/inteligen
cia artificial para explorar grandes bases de datos de todo el ciclo vital y a incluir el sexo (refirién clínicos y biológicos, estamos realmente en el co dose a factores biológicos como la genética, los mienzo de una nueva era en nefrología. Esta guía esteroides sexuales, la fisiología y la anatomía), integra los conocimientos existentes y los nuevos el género (en referencia a factores socioculturales para orientar la atención a las personas con ERC.
como la identidad, los roles y las relaciones) y la Ha sido elaborada por un Grupo de Trabajo inter etiología de la ERC como variables importantes nacional que incluía a asociaciones de pacientes, en todos los estudios.
clínicos e investigadores con experiencia diversa Ofrecemos recomendaciones a los clínicos y a en todo el espectro de poblaciones, un equipo de los laboratorios clínicos para que comprendan y revisión de la evidencia dedicado y personal pro promuevan la estandarización y la precisión de las fesional de KDIGO. Esta guía de práctica clínica herramientas de análisis, incluidos los ensayos y incluye 2 tipos diferentes de afirmaciones: reco los equipos. El uso eficaz de las guías de práctica mendaciones graduadas, que se apoyan en revi clínica y, por tanto, la atención eficaz a los pa siones sistemáticas (es decir, revisiones de novo cientes, incluidos el diagnóstico y la derivación llevadas a cabo por los equipos independientes precisa, la investigación clínica y la priorización de revisión de la evidencia y revisores existentes de la salud pública, requiere la comparabilidad de de alta calidad que han sido seleccionados sis los resultados de laboratorio independientemente temáticamente), y puntos de evidencia práctica del tiempo, el lugar y el procedimiento de medi no graduados, actividades para las que no se ha ción. Para ello es fundamental la precisión de las realizado una revisión sistemática por diversos pruebas y la concordancia entre laboratorios con motivos (por ejemplo, falta de una base probato trazabilidad a normas de referencia internaciona ria suficiente o ensayos controlados aleatorizados les aceptadas siempre que estén disponibles. Por que serían poco prácticos o poco éticos). Tanto lo tanto, este documento incluye normas para en las recomendaciones como los puntos de prácti sayos de laboratorio. En concreto nos centramos ca tienen por objeto orientar la práctica clínica en la creatinina y la cistatina C, con el objetivo y ayudar en la toma de decisiones; por lo tanto, de normalizar el acceso a ambas pruebas para au colectivamente son las directrices de las guías.
mentar la precisión de la evaluación de la TFG y Están claramente articuladas, y se presentan de la evaluación de la albúmina en orina, que tam forma conjunta, de modo que todas ellas puedan bién es fundamental para la evaluación del riesgo aplicarse. La distinción entre ellas se basa en el y los planes de atención.
La guía está organizada en 6 capítulos (las proceso del que se derivan, y ese proceso se basa
Tablas 1, 4 y 5 cubren los capítulos 1-5). En en la metodología marco del Comité de Métodos KDIGO y se alinea con otros grupos internacio este resumen, destacamos las principales reco nales de directrices que utilizan la metodología mendaciones basadas en la evidencia, junto con «Grading of Recommendations Assessment, De una selección de puntos prácticos por capítulo. velopment, and Evaluation» (GRADE).
Se remite a los lectores a la guía completa para Nuevos avances en el perfeccionamiento de una descripción exhaustiva de los beneficios y la evaluación de la tasa de filtración glomerular daños, certeza de la evidencia, valores y prefe (TFG), la predicción del riesgo poblacional e in rencias, uso de recursos y costes, factores que dividual y los nuevos tratamientos, han influido afectan a la aplicación, consideraciones especia positivamente en el pronóstico de las personas les y recomendaciones de investigación genera con ERC y se presentan en este documento. El les y específicas.
Grupo de Trabajo se ha propuesto elaborar una
Declaraciones aclaratorias, conceptos
guía rigurosamente dedicada a las pruebas nue
clave, consideraciones especiales, con
vas y existentes, y que sea clínicamente útil. Las recomendaciones de investigación se presentan
sorcio para el Pronóstico de la Enfer
en una sección aparte del documento y con la in
medad Renal Crónica (CKD-PC)
tención de guiar las futuras preguntas de investi
Aclaración de la definición y la clasifica gación importantes para informar y mejorar los
ción. resultados de las personas con ERC. En concreto, Comenzamos por reconocer que la definición instamos a la comunidad a que incluya a personas y el sistema de clasificación son ampliamente existe una gran brecha entre la carga de ERC y la aceptados por la comunidad. En concreto, recor prestación de una asistencia sanitaria adecuada. damos a los lectores la diferencia entre la defi Existe un acceso limitado a la terapia renal sus nición de ERC, que incluye varios marcadores titutiva, junto con un aumento de la prevalencia de daño renal, y el sistema de clasificación que de la diabetes y la hipertensión, y evidencia de destaca la importancia del sistema CGA (es de importantes disparidades de sexo y género en el cir, Causa/Nivel de tasa de filtración glomerular/ acceso al tratamiento de la ERC. Es importante Nivel de albuminuria) a efectos de gestión, tra destacar que ralentizar la progresión de la ERC tamiento, evaluación de riesgos e investigación. en fases tempranas debería proporcionar benefi El riesgo relativo de muchos resultados (progre cios económicos y prevenir el desarrollo de in sión de ERC, insuficiencia renal, lesión renal suficiencia renal y complicaciones cardiovascu aguda, infección, hospitalizaciones, mortalidad lares. En una revisión sistemática de los modelos cardiovascular, infarto de miocardio, fibrilación asistenciales en países de renta baja y media, se auricular, ictus y enfermedad vascular periférica) observó que aquellos que apoyaron a los provee está en todas las personas con ERC, mientras que dores de Atención Primaria o sanitarios aliados, los riesgos absolutos individuales se modifican lograron eficacia en la ralentización del descen en función de la edad, el sexo y otros factores. so de la TFG, a diferencia de las intervenciones Destacamos la diferencia entre riesgos relativos centradas únicamente en la atención especializa y absolutos (estos últimos se obtienen aplicando da [5] Cuando existen limitaciones de recursos, puntuaciones individuales de predicción del ries es lógico desplegar los recursos allí donde sean go), reconocemos que existen diferentes riesgos más rentables, por ejemplo, en estadios de mayor para las distintas poblaciones y no apoyamos riesgo y prevenibles.
Consideraciones especiales y datos pobla ninguna definición de ERC ajustada a la edad, ya
cionales actualizados. que no hay datos disponibles de la ERC, al igual que no existen definiciones ajustadas a la edad Reconocemos que las enfermedades renales para la diabetes, las enfermedades cardiovascula afectan a las personas en momentos diferentes y res (ECV) ni la hipertensión, sino más bien reco con distintas repercusiones a lo largo de toda la nocer que las implicaciones individuales de estas vida. Por ello es fundamental adoptar un enfo enfermedades para los individuos difieren según que personalizado que tenga en cuenta edad, el el grupo de edad. sexo y el género para el diagnóstico, la evalua
Cribado ción del riesgo y el tratamiento. En los extremos A pesar del creciente reconocimiento de la ver de la edad, los muy jóvenes y los muy ancianos, dadera carga de la ERC, sigue habiendo contro los procedimientos de diagnóstico, los objetivos versia y falta de consenso sobre la utilidad del del tratamiento, las modalidades de tratamiento cribado poblacional de la ERC [1] o de los pro y la toma de decisiones difieren debido a las di gramas de programas de cribado selectivo [2] de ferencias en el pronóstico y la calidad de vida, bido a la complejidad del entorno sociopolítico y la toma de decisiones difieren debido a las di y de recursos subyacente. Las políticas de salud ferencias en el pronóstico, las opciones de trata pública tienen un papel en la identificación y el miento y la priorización. En los adultos jóvenes y tratamiento de los factores de riesgo para preve de mediana edad, los enfoques terapéuticos pue nir la ERC, detectarla precozmente y retrasar su den diferir por circunstancias específicas, como progresión y los resultados adversos asociados.
el embarazo o la menopausia. El sexo (atributos La incorporación de la evidencia del tratamiento biológicos) y el género (factores socioculturales), de personas con ERC con inhibidores del cotrans así como otros importantes factores interseccio portador de sodio-glucosa-2 (SGLT2), junto con nales, entre los que se incluyen la ubicación geo una revisión sistemática en personas con diabetes gráfica, la posición socioeconómica y la raza/et e hipertensión, sugiere que el cribado de la ERC nia. desempeñan un papel importante en la salud en adultos podría ser rentable [3,4] y la enfermedad renal. En el documento de estas
Consideraciones internacionales guías, destacamos conceptos como por qué deben En los países de renta baja y media y en los tenerse en cuenta la edad, el sexo y el género, quintiles sociodemográficos en todo el mundo, y cómo estos impactan específicamente en cada
uno de los capítulos Figura 1.
adecuadamente a las personas con ERC. Hay Estudios poblacionales multinacionales, que consideraciones especiales en poblaciones pediá evalúan los riesgos, basados en CKD-PC 2023 tricas y de edad avanzada en cuanto a cribado y [6] se presentan como parte del capítulo introduc la estadificación. La evaluación de la causa debe torio para resaltar aún más la información actuali ser exhaustiva, utilizando toda la información zada que demuestran el riesgo epidemiológico en disponible (clínica, social e historia familiar) y todas las categorías de ERC a nivel poblacional.
pruebas accesibles (laboratorio, imagen, genética Los datos describen que las asociaciones de todas y biopsia), dado que la etiología influye en el pro las complicaciones de la ERC aumentan progre nóstico, el riesgo y la elección de terapias. Dado sivamente con peores categorías de TFG estima que hasta el 25% de todos los registros o cohortes da (eGFR) y albuminuria e incluyen información de estudio actuales de ERC tienen documentada utilizando ambas ecuaciones de eGFR actualiza una «etiología desconocida» existe un renovado das para creatinina sola, así como aquellos que interés para que los médicos y las personas con usan creatinina y cistatina C combinadas.
ERC conozcan si es posible, la causa de la ERC.
Sobre esta base de conceptos clave y marco El capítulo también recuerda a los clínicos que inclusivo a continuación describimos las decla el riñón tiene funciones (excretora, endocrina y raciones clave de cada uno de los capítulos (ver metabólica) y que el filtrado glomerular (FG) es
Tablas 1 y 2) un componente de la función excretora. Es pre ciso comprender cuales son los mejores métodos
Capítulo 1: Evaluación de la ERC para evaluar el FG y cuando utilizar las ecuacio nes de estimación frente a las mediciones direc Este capítulo destaca la importancia de detectar tas. la ERC en poblaciones de alto riesgo porque la Las recomendaciones de utilizar las ecuacio ERC suele ser silenciosa y los pacientes pueden nes más precisas y validadas para estimar la ser asintomáticos en fases tempranas. El algo TFG, preferiblemente con una combinación de ritmo de cribado para el diagnóstico de la ERC creatinina sérica y cistatina C, son importantes. en adultos destaca el uso de métodos de prueba Tanto desde el punto de vista del paciente como básicos, y a continuación detalla la importan del proveedor, es importante reconocer que las cia de una evaluación exhaustiva de la causa, la ecuaciones basadas en la creatinina sérica tienen evaluación precisa de la TFG y la relación albú limitaciones que pueden superarse con el uso de mina-creatinina en orina (ACR) para clasificar
Capítulo 1. Evaluación de la ERC
1.1 Detección y evaluación de la ERC
1.1.1 Detección de la ERC
Punto de Práctica 1.1.1.1: Realizar pruebas a las personas con riesgo de padecer enfermedad renal crónica (ERC) o que la padecen, utilizando tanto la medición de la albúmina en orina como la evaluación de la tasa de filtración glomerular (TFG).
Punto de Práctica 1.1.1.2: Tras la detección incidental de un cociente albúmina/creatinina (ACR) urinario elevado, hematuria o una TFG estimada (TFGe) baja, repetir las pruebas para confirmar la presencia de ERC.
1.1.2 Métodos de estadificación de la ERC
Recomendación 1.1.2.1: En adultos con riesgo de ERC, se recomienda utilizar la tasa de filtra ción glomerular estimada (TFGe) basada en la creatinina. Si se dispone de cistatina C, la categoría de TFG debe estimarse a partir de la combinación de creatinina y cistatina C (tasa de filtración glomerular estimada basada en creatinina y cistatina C) [eGFRcr-cys]) (1B).
Evaluación de la cronicidad
Punto de Práctica 1.1.3.1: La prueba de la cronicidad (duración de un mínimo de 3 meses) puede establecerse mediante:
- revisión de mediciones/estimaciones anteriores de la TFG;
- revisión de mediciones anteriores de albuminuria o proteinuria y exámenes microscópicos de orina;
- hallazgos de imagen como la reducción del tamaño renal y la reducción del grosor cortical;
- hallazgos patológicos renales como fibrosis y atrofia;
- antecedentes médicos, especialmente enfermedades que se sabe que causan o contribuyen a la ERC;
- repetición de las mediciones dentro y fuera del período de los 3 meses. Punto de práctica 1.1.3.2: No asuma la cronicidad basándose en un único nivel anormal de TFGe y ACR ya que el hallazgo podría ser el resultado de un evento reciente de lesión renal aguda (LRA) o de una enfermedad renal aguda (ERA) Punto de Práctica 1.1.3.3: Considerar el inicio de tratamientos para la ERC en la primera pre sentación de disminución de la TFG o elevación del ACR si se considera probable la ERC debido a la presencia de otros indicadores clínicos.
Evaluación de la causa
Punto de Práctica 1.1.4.1: Establecer la causa de la ERC utilizando el contexto clínico, los an tecedentes personales y familiares, los factores sociales y ambientales, la medicación, la explo ración física, las medidas de laboratorio, el diagnóstico por imagen, y el diagnóstico genético y patológico (Figura 8a).
Punto de práctica 1.1.4.2: Utilizar pruebas para establecer una causa basándose en los recursos disponibles (Tabla 6b).
Recomendación 1.1.4.1: Sugerimos la realización de una biopsia renal como prueba diag nóstica aceptable y segura para evaluar la causa y guiar las decisiones de tratamiento cuando sea clínicamente apropiado (2D).
1.2 Evaluación de la TFG
1.2.1 Otras funciones de los riñones además del FG
Punto de Práctica 1.2.1.1: Utilice el término «TFG» cuando se refiera a la función renal específi ca de filtración glomerular. Utilice el término más general «función función(es) renal(es)» cuando se trate de la totalidad de las funciones del riñón.
1.2.2 Orientación para médicos y otros profesionales sanitarios
Punto de práctica 1.2.2.1: Utilizar la creatinina sérica (Crs) y una ecuación de estimación para la evaluación inicial de la TFG (Figura 11c).
Recomendación 1.2.2.1: Recomendamos utilizar la eGFRcr-cys en situaciones clínicas en las que la eGFRcr sea menos precisa y la GFR afecte a la toma de decisiones clínicas (Tabla 8d). (1C).
Punto de Práctica 1.2.2.2: Cuando una determinación más precisa de la TFG pueda influir en las decisiones terapéuticas, mida la TFG utilizando el aclaramiento plasmático o urinario de un marcador de filtración exógeno (Tabla 9e).
Punto de Práctica 1.2.2.3: Comprender el valor y las limitaciones tanto de la TFGe como de la tasa de filtración glomerular medida (TFGm), así como la variabilidad y los factores que influyen en la SCr y la cistatina.
Punto de Práctica 1.2.2.4: La interpretación del nivel de SCr requiere la consideración de la ingesta dietética.
Punto de Práctica 1.2.2.5: Evaluar el potencial de error en la TFGe cuando se evalúa un cam bio en la TFG a lo largo del tiempo.
Punto de Práctica 1.2.2.6: Considerar el uso de la tasa de filtración glomerular estimada basada en la cistatina C (eGFRcys) en algunas circunstancias específicas.
Punto de Práctica 1.2.2.7: Comprender las implicaciones de las diferencias entre la eTFG cr y la eTFGcys , ya que pueden ser informativas, tanto en la dirección como en la magnitud de dichas diferencias.
Punto de Práctica 1.2.2.8: Considerar la recogida de orina cronometrada para medir el aclara miento de creatinina si no se dispone de mGFR y se cree que el eGFRcr-cys es inexacto.
Orientación a los laboratorios clínicos
Punto de práctica 1.2.3.1: Aplique las normas de atención de laboratorio descritas en la Tabla 11f para garantizar la exactitud y fiabilidad al evaluar la TFG utilizando creatinina y cistatina C.
Punto de Práctica 1.2.3.2: Dados los recursos disponibles, los laboratorios clínicos pueden considerar la posibilidad de medir tanto la creatinina como la cistatina como como prueba interna o como prueba de referencia.
Consideraciones especiales
Consideraciones pediátricas
Punto de Práctica 1.2.3.3: Los laboratorios que miden la creatinina en lactantes o niños pe queños deben asegurarse de que su proceso de control de calidad incluya el extremo inferior de valores esperados para el grupo de interés.
Punto de práctica 1.2.3.4: Considerar el uso sistemático de pruebas enzimáticas de creatinina en niños, dada la mayor contribución relativa de los cromógenos no creatinínicos a la creatinina medida cuando se utiliza el ensayo de Jaffe, y la alta prevalencia de muestras ictéricas y hemoli zadas en el período neonatal.
Punto de Práctica 1.2.3.5: Un nivel de TFGe <90 ml/min por 1,73 m2 puede ser marcado como «bajo» en niños y adolescentes mayores de 2 años.
1.2.4 Selección de las ecuaciones de estimación de la TFG Recomendación 1.2.4.1: Recomendamos utilizar una ecuación validada de estimación de la TFG para derivar la TFG a partir de los marcadores de filtración sérica (TFGe) en lugar de basarse únicamente en los marcadores de filtración sérica (1D).
Punto de Práctica 1.2.4.1: Utilizar la misma ecuación dentro de las regiones geográficas (se gún se definan localmente [por ejemplo, continente, país y región] y tan amplias como sea posi ble). Dentro de dichas regiones, las ecuaciones pueden diferir para adultos y niños.
Punto de Práctica 1.2.4.2: Debe evitarse el uso de la raza en el cálculo de la TFGe.
Consideraciones especiales
Consideraciones pediátricas
Punto de Práctica 1.2.4.3: Estimar la TFG en niños utilizando ecuaciones validadas que hayan sido desarrolladas o validadas en poblaciones comparables.
1.3 Evaluación de la albuminuria
1.3.1 Orientación para médicos y otros profesionales sanitarios
Punto de práctica 1.3.1.1: Utilice las siguientes mediciones para las pruebas iniciales de albu minuria (en orden descendente de preferencia). En todos los casos, se prefiere una muestra de la primera micción de la mañana en adultos y niños.
- ACR en orina, o.
- análisis de orina en tira reactiva para albúmina y ACR con lectura automatizada. Si se miden las proteínas en orina, utilizar las siguientes mediciones:
- cociente proteínas/creatinina en orina (PCR),.
- análisis de orina en tira reactiva para proteínas totales con lectura automatizada, o.
- tira reactiva de análisis de orina para proteína total con lectura manual. Punto de Práctica 1.3.1.2: Utilice métodos más precisos cuando se detecte albuminuria utili zando métodos menos precisos.
Confirmar la albuminuria y/o proteinuria positiva en tira reactiva mediante medición cuantitati va de laboratorio y expresar como cociente con la creatinina en orina siempre que sea posible (es decir, cuantificar el ACR o la PCR si las pruebas semicuantitativas iniciales son positivas).
Confirmar ACR >30 mg/g (>3 mg/mmol) en una orina aleatoria no cronometrada en una prime ra micción matutina en la muestra de orina de la mitad del chorro matutino.
Punto de práctica 1.3.1.3: Comprender los factores que pueden afectar la interpretación de las mediciones de albúmina y creatinina en orina y ordenar pruebas de confirmación según se indique (Tabla 16.g]
Consideraciones especiales
Consideraciones pediátricas Punto de práctica 1.3.1.4: En los niños, obtener una muestra de orina de la primera de la mañana para las pruebas iniciales de albuminuria y proteinuria (en orden descendente de preferencia):
- PCR en orina y ACR en orina,.
- Análisis de orina en tira reactiva para proteína total y para albúmina con lectura automati zada, o.
- Análisis de orina en tira reactiva para proteína total y para albúmina con lectura manual.
Orientación para los laboratorios clínicos
Punto de Práctica 1.3.2.1: Aplicar las normas de notificación y manejo del laboratorio descri tas en la tabla 17h para garantizar la exactitud y fiabilidad de los resultados en la evaluación de las muestras de orina.
Punto de Práctica 1.3.2.2: La implementación de un esquema/programa externo de evaluación de la calidad de la albúmina y la creatinina en orina, incluido el cálculo del ACR, es una práctica preferida para los laboratorios.
1.4 Pruebas en el punto de atención
Recomendación 1.4.1: Sugerimos que las pruebas en el punto de atención (Point of Care Testing POCT , por sus siglas en inglés) puedan utilizarse para la medición de la creatinina y la albúmina en orina cuando el acceso a un laboratorio es limitado o la realización de una prueba en el punto de atención facilita el estudio clínico (2C).
Punto de Práctica 1.4.1: Siempre que se utilice un dispositivo POCT para las pruebas de creatinina y albúmina en orina, asegurarse de que se aplican los mismos criterios de calidad prea nalíticos, analíticos y postanalíticos relativos a la recogida de muestras y al funcionamiento del dispositivo, incluida la evaluación externa de la calidad, e interpretación de los resultados.
Punto de Práctica 1.4.2: Cuando se utilice un dispositivo POCT para el análisis de creatinina, genere una estimación de la TFG. Utilizar la ecuación coherente con la utilizada en la región.
Punto de Práctica 1.4.3: Cuando se utilice un dispositivo POCT para la determinación de albu minuria, es importante la capacidad de analizar también la creatinina y producir un ACR. Evaluar la capacidad de los dispositivos POCT ACR para producir un resultado positivo en el 85% de las personas con albuminuria significativa (ACR ≥30 mg/g o ≥3 mg/mmol), como parte de la evalua ción y consideración del uso del dispositivo.
Capítulo 2. Evaluación del riesgo en personas con ERC
2.1 Visión general de la monitorización de la progresión de la ERC basada en el
FG y las categorías de ACR
Punto de Práctica 2.1.1: Evaluar la albuminuria en adultos, o la albuminuria/proteinuria en niños, y el FG al menos una vez al año en personas con ERC.
Punto de Práctica 2.1.2: Evaluar la albuminuria y la TFG con mayor frecuencia en personas con mayor riesgo de progresión de la ERC cuando la medición pueda influir en las decisiones terapéuticas.
Punto de Práctica 2.1.3: Para las personas con ERC, un cambio en el FGe de >20% en una prueba posterior excede la variabilidad esperada y justifica la evaluación.
Punto de Práctica 2.1.4: Entre las personas con ERC que inician terapias hemodinámicamente activas, las reducciones de la TFG >30% en pruebas posteriores exceden la variabilidad esperada y justifican la evaluación.
Punto de práctica 2.1.5: Para el monitoreo de la albuminuria de personas con ERC, una du plicación del ACR en una prueba posterior excede la variabilidad de laboratorio y justifica una evaluación.
2.2 Predicción de riesgo en personas con ERC
Recomendación 2.2.1: En personas con ERC G3-G5, recomendamos utilizar una ecuación de riesgo validada externamente para estimar el riesgo absoluto de fallo renal ( 1A ) .
Punto de práctica 2.2.1: Se puede utilizar un riesgo de fallo renal a 5 años del 3% al 5% para determinar la necesidad de derivación a nefrología, además de los criterios basados en la TFGe o el ACR urinario y otras consideraciones clínicas.
Punto de práctica 2.2.2: Se puede utilizar un riesgo de fallo renal a 2 años de >10% para deter minar el momento de la atención multidisciplinaria, además de los criterios basados en la TFGe y otras consideraciones clínicas.
Punto de práctica 2.2.3: Se puede utilizar un umbral de riesgo de fallo renal a 2 años de >40% para determinar la modalidad de educación, el momento de la preparación para la terapia de re emplazo renal (TRR), incluida la planificación del acceso vascular o la derivación para trasplante, además de los criterios basados en la TFGe y otras consideraciones clínicas.
Punto de práctica 2.2.4: Tenga en cuenta que las ecuaciones de predicción de riesgo desarro lladas para su uso en personas con ERC G3-G5 pueden no ser válidas para su uso en personas con ERC G1-G2.
Punto de práctica 2.2.5: Utilice ecuaciones de predicción validadas externamente y específicas de la enfermedad en personas con nefropatía Ig A (IgAN) y enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD).
2.3 Predicción del riesgo cardiovascular en personas con ERC
Punto de práctica 2.3.1: Para que la predicción del riesgo cardiovascular oriente las terapias preventivas en personas con ERC, utilice modelos validados externamente que se desarrollen dentro de poblaciones con ERC o que incorporen eGFR y albuminuria.
Punto de práctica 2.3.2: Para que la predicción del riesgo de mortalidad oriente las discusiones sobre los objetivos de la atención, utilice modelos validados externamente que predigan la morta lidad por todas las causas desarrollados específicamente en la población con ERC a Figura 8 en guía completa b Tabla 6 en guía completa c Figura 11 en guía completa d Tabla8 en guía completa e Tabla 9 en guía completa f Tabla 11 en guía completa g Tabla 16 en guía completa h Tabla 17 en guía completa un marcador adicional (cistatina C), lo que otorga ejemplo, dosificación de fármacos oncológicos, un alto valor a la exactitud que es inferior a la elección de donante vivo, etc.), se anima a los utilización de recursos asociada al biomarcador médicos a medir la TFG mediante métodos esta adicional. En este capítulo se describe el valor de blecidos de marcadores de filtración glomerular utilizar un marcador combinado de creatinina y Tabla 3. cistatina C en situaciones específicas. En la Tabla El capítulo aborda y refuerza puntos clave para 2 se destacan las circunstancias clínicas en las que los laboratorios clínicos, incluyendo la imple ello se puede aplicar [7-23] A medida que vamos mentación de los estándares de laboratorio para adquiriendo más conocimientos y datos sobre las su información, el uso de pruebas enzimáticas en ecuaciones de estimación de la TFG que utilizan lugar del método de Jaffé para la determinación cistatina C frente a creatinina o ambas, aparecen de la creatinina (dada la interferencia de muchos implicaciones reconocidas de estas diferencias fármacos y sustancias al utilizar este último), el que deben ser comprendidas por los clínicos, tan momento de procesar las muestras de sangre y la to en su dirección como en su magnitud. medición simultánea de creatinina y cistatina C Hay cuestiones relacionadas con la mejor for en la misma muestra de sangre. Con todo ello se ma de estimar la TFG en personas transgénero, pretende mejorar la coherencia y comparabilidad de género diverso o no binario en las que una de los valores de laboratorio. identidad de género de una persona es diferente El capítulo también recomienda utilizar ecua de su sexo asignado al nacimiento, y pueden o no ciones validadas de estimación de la TFG que de estar recibiendo terapia de afirmación o terapias ben ser las mismas en todas las regiones geográfi de bloqueo de la pubertad. El cálculo de la TFG cas para que las personas con ERC y los servicios estimada por creatinina y cistatina C utilizando de salud tengan acceso a la misma información, constante de ambos sexos puede verse afecta obtenida con la misma metodología. do por determinantes de la creatinina ajenos a La evaluación de la albuminuria también se la TFG., y debe adoptarse un enfoque holístico aborda en este capítulo, para que los clínicos para determinar el tratamiento anclado a la masa conozcan y comprendan los determinantes de muscular del individuo y basado en su configu las mediciones de albuminuria para una mejor ración sexual y la identidad de género. Del mis interpretación y aplicación de la guía. Dada la mo modo, las ecuaciones basadas en la cistatina establecida relación estrecha y constante entre la C pueden verse afectadas por la terapia de afir cantidad de albúmina en orina con la enfermedad mación de género. La evaluación del género en renal y el riesgo de ECV, se anima a los clínicos a el contexto de la TFGe es, por tanto, un área de prestar atención a esta medición. Los análisis de toma de decisiones compartida y un área de in albuminuria pueden no estar disponibles en to vestigación en evolución. das las regiones y la proteinuria no es lo mismo Cuando una determinación más precisa de la que la albuminuria. por lo que los clínicos deben TFG repercuta en decisiones terapéuticas (por apreciar estas diferencias. Existen factores que
Capítulo 2: Evaluación del riesgo en influyen en la variabilidad de las mediciones de albúmina o proteínas en orina, como otros que personas con ERC influyen en la creatinina en orina. Dado que los cocientes se utilizan para determinar el riesgo, Este capítulo aborda la necesidad de vigilar la comprender las fuentes de variabilidad tanto ana progresión de la ERC mediante análisis de sangre lítica como biológica es importante para la inter y orina periódicos, en función del riesgo del indi pretación de las fluctuaciones del ACR en orina. viduo, y contextualizado dentro de la capacidad El uso de pruebas en el punto de atención puede del sistema sanitario. Proporciona orientación facilitar el acceso a un diagnóstico y una atención tanto para el seguimiento como para la interpre más tempranos y puede aplicarse en zonas rurales tación de cambios en la evolución que pueden re y remotas. El valor de las pruebas en el punto de querir pruebas o evaluaciones adicionales. Existe atención para las poblaciones actualmente desa una variabilidad esperada en la TFG y el ACr en tendidas no debe exagerarse y debería incluir la orina causada por factores biológicos y analíticos capacidad de generar ecuaciones de eTFG basa de los biomarcadores utilizados, y se evalúan los das en la creatinina. Lo ideal sería que los dispo matices relativos a los cambios con el inicio de sitivos midan tanto la creatinina en sangre como los tratamientos y cuándo/cómo realizar evalua albúmina y creatinina en la orina para calcular ciones adicionales. el cociente ACr y estar estandarizados y calibra Es importante destacar que en este capítulo dos con un rigor similar al recomendado para las se recomienda el uso de ecuaciones de riesgo pruebas de laboratorio. validadas para estimar el riesgo «absoluto» de En general, este capítulo presenta afirmaciones insuficiencia renal para cada persona y ofrece que ayudan a los profesionales sanitarios a eva umbrales para determinar el momento de deri luar plenamente a las personas con diagnóstico vación para atención multidisciplinar, la modali de ERC y proporciona datos para ayudar a los dad, educación y la preparación para la transición clínicos y a los laboratorios a comprender y apre al tratamiento sustitutivo renal, ya sea diálisis o ciar los matices de la evaluación de las pruebas trasplante. La diferenciación de los «riesgos re comunes para evaluar la TFG y la albuminuria, lativos» presentados en los «mapas de calor» en y pretende ayudar a aumentar la precisión de las el capítulo introductorio y los riesgos individua evaluaciones de riesgo para guiar la toma de de les, calculados con estas ecuaciones de riesgo, es cisiones terapéuticas. fundamental para mejorar la comunicación entre las personas con ERC y los profesionales sanita rios, así como la planificación de las transiciones, la utilización de los recursos del sistema sanita
Crónica
Capítulo 3. Retraso de la progresión de la ERC y manejo de sus complicaciones
3.1 Tratamiento de la ERC y modificación del riesgo
Punto de Práctica 3.1.1: Tratar a las personas con ERC con una estrategia de tratamiento inte gral para reducir los riesgos de progresión de la ERC y sus complicaciones asociadas (Figura 17a).
3.2 Factores relacionados con el estilo de vida
Punto de práctica 3.2.1: Animar a las personas con ERC a realizar una actividad física com patible con la salud cardiovascular, la tolerancia y el nivel de fragilidad; lograr un índice de masa corporal (IMC) óptimo; y no consumir productos del tabaco. Es aconsejable la derivación a pro veedores y programas (por ejemplo, psicólogos, dietistas renales o nutricionales acreditados, far macéuticos, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, y programas para dejar de fumar) siempre que estén disponibles.
3.2.1 Evitar el consumo de productos de tabaco
[No hay recomendaciones específicas ni consejos prácticos].
Actividad física y peso óptimo
Recomendación 3.2.2.1: Recomendamos que se aconseje a las personas con ERC que realicen actividad física de intensidad moderada con una duración acumu lada de al menos 150 minutos por semana, o a un nivel compatible con su tole rancia cardiovascular y física (1D).
Punto de Práctica 3.2.2.1: Las recomendaciones sobre actividad física deben tener en cuenta la edad, el origen étnico, la presencia de otras comorbilidades y el acceso a recursos.
Punto de Práctica 3.2.2.2: Se debe aconsejar a las personas con ERC que eviten las conductas sedentarias.
Punto de práctica 3.2.2.3: A las personas con mayor riesgo de caídas, los profesionales sanita rios deberían aconsejarles sobre la intensidad de la actividad física (baja, moderada o vigorosa) y el tipo de ejercicios (aeróbicos o de resistencia, o ambos).
Punto de Práctica 3.2.2.4: Los médicos deberían considerar aconsejar/animar a las personas con obesidad y ERC a perder peso.
Consideraciones especiales
Consideraciones pediátricas
Punto de práctica 3.2.2.5: Anime a los niños con ERC a realizar actividad física con el objetivo de alcanzar los niveles recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (es decir, 60 minutos diarios) y a conseguir un peso saludable.
Dieta
Punto de práctica 3.3.1: Aconsejar a las personas con ERC que adopten dietas sanas y diversas con un mayor consumo de alimentos de origen vegetal en comparación con los de origen animal y un menor consumo de alimentos ultraprocesados.
Punto de Práctica 3.3.2: Utilizar dietistas renales o proveedores de nutrición acreditados para educar a las personas con ERC sobre las adaptaciones dietéticas en relación con el sodio, fósforo, potasio e ingesta de proteínas, adaptadas a sus necesidades individuales y a la gravedad de la ERC y otras enfermedades comórbidas.
Ingesta de proteínas
Recomendación 3.3.1.1: Se sugiere mantener una ingesta proteica de 0,8 g/kg de peso corpo ral/d en adultos con ERC G3-G5 (2C).
Punto de práctica 3.3.1.1: Evitar la ingesta elevada de proteínas (>1,3 g/kg de peso corporal/d) en adultos con ERC en riesgo de progresión.
Punto de Práctica 3.3.1.2: En adultos con ERC que quieran y puedan, y que estén en riesgo de insuficiencia renal, considerar la prescripción, bajo estrecha supervisión, de una dieta muy baja en proteínas (0,3-0,4 g/kg de peso corporal/día) suplementada con aminoácidos esenciales o aná logos de los cetoácidos (hasta 0,6 g/kg de peso corporal/día).
Punto de Práctica 3.3.1.3: No prescribir dietas bajas o muy bajas en proteínas en personas metabólicamente inestables con ERC.
Consideraciones especiales
Consideraciones pediátricas
Punto de Práctica 3.3.1.4: No restringir la ingesta de proteínas en niños con ERC debido al riesgo de alteraciones del crecimiento. El objetivo de ingesta proteica y energética en niños con ERC G2-G5 debe situarse en el extremo superior del intervalo normal para niños sanos a fin de promover un crecimiento óptimo.
Adultos mayores
Punto de práctica 3.3.1.5: En adultos mayores con afecciones subyacentes como fragilidad y sarcopenia, considere objetivos dietéticos proteicos y calóricos más elevados.
Ingesta de sodio
Recomendación 3.3.2.1: Se sugiere que la ingesta de sodio sea <2 g de sodio al día (o <90 mmol de sodio al día, o <5 g de cloruro de sodio al día en personas con
ERC (2C)
Punto de práctica 3.3.2.1: La restricción de sodio en la dieta no suele ser apropiada para pa cientes con nefropatía por pérdida de sodio.
Consideraciones especiales
Consideraciones pediátricas
Consejo de Práctica 3.3.2.2: Siga la Ingesta Diaria Recomendada basada en la edad cuando aconseje sobre la ingesta de sodio a niños con ERC que tengan una presión arterial sistólica y/o diastólica >90 percentil para la edad, sexo y altura.
3.4 Control de la presión arterial
Recomendación 3.4.1: Sugerimos que los adultos con PA elevada y ERC sean tratados con un objetivo de presión arterial sistólica (PAS) de <120 mm Hg, cuando se tolere, mediante la medición estandarizada de la PA en el consultorio
(2B)
Consejo de Práctica 3.4.1: Considerar un tratamiento menos intensivo para reducir la PA en personas con fragilidad, alto riesgo de caídas y fracturas, esperanza de vida muy limitada ohipo tensión postural sintomática.
Consideraciones especiales
Consideraciones pediátricas
Recomendación 3.4.2: Sugerimos que en los niños con ERC, la presión arterial media (PAM) de 24 horas mediante monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) ambulatoria debería reducirse a ≤ 50 del percentil para edad, sexo y altura (2C)
Punto de Práctica 3.4.2: Controlar la PA una vez al año con MAPA y cada 3-6 meses con PA auscultatoria estandarizada en consultorio en niños con ERC.
Punto de práctica 3.4.3: En los niños con ERC, cuando no se dispone de MAPA, es razonable establecer como objetivo una PAS auscultatoria manual en el consultorio, obtenida en un entorno estandarizado de de 50-75 percentil para la edad, el sexo y la estatura, a menos que el logro de este objetivo esté limitado por signos o síntomas de hipotensión.
Control glucémico
Consulte la Guía de Práctica Clínica KDIGO 2022 para el Control de la Diabetes en la Insufi ciencia Renal Crónica [24]para obtener recomendaciones específicas, puntos de práctica y reco mendaciones de investigación.
Inhibidores del sistema renina-angiotensina
Recomendación 3.6.1: Se recomienda comenzar con inhibidores del sistema re nina angiotensina (SRAA) (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
[IECA] o bloqueante de los receptores de la angiotensina II [ARA-II]) en per sonas con ERC y albuminuria gravemente aumentada (G1-G4, A3) sin diabetes
(1B)
Recomendación 3.6.2: Sugerimos iniciar un SRAA (IECA o ARA) en personas con ERC y albuminuria moderadamente elevada (G1-G4, A2) sin diabetes (2C).
Recomendación 3.6.3: Recomendamos iniciar el tratamiento con SRAA (IECA o
ARA-II) en personas con ERC y albuminuria moderada a severamente aumen tada (G1-G4, A2 y A3) con diabetes (1B).
Recomendación 3.6.4: Se recomienda evitar cualquier combinación de trata miento con IECA, ARA-II e inhibidor directo de la renina (IDR) en personas con ERC, con o sin diabetes (1B).
Punto de Práctica 3.6.1: Los SRAA (IECA o ARA-II) deben administrarse utilizando la dosis más alta aprobada que se tolere para lograr los beneficios descritos ya que los beneficios demos trados se obtuvieron en ensayos con estas dosis.
Punto de Práctica 3.6.2: Los cambios en la PA, la creatinina sérica y el potasio sérico deben controlarse dentro de las 2 a 4 semanas posteriores al inicio o al aumento de la dosis de un SRAA, según el caso, dependiendo de la TFG actual y del potasio sérico.
Punto de práctica 3.6.3: La hiperpotasemia asociada al uso de un SRAA puede tratarse a menudo con medidas para reducir los niveles séricos de potasio en lugar de disminuir la dosis o suspender el SRAA.
Consejo de Práctica 3.6.4: Continuar el tratamiento con IECA o ARA-II a menos que la crea tinina sérica aumente más de un 30% en las 4 semanas siguientes al inicio del tratamiento o a un aumento de la dosis.
Consejo de Práctica 3.6.5: Considerar la reducción de la dosis o la interrupción del tratamiento con IECA o ARA-II en caso de hipotensión sintomática o hiperpotasemia no controlada a pesar del tratamiento médico, o para reducir los síntomas urémicos mientras se trata la insuficiencia renal (tasa de filtración glomerular estimada [eGFR] <15 ml/min por 1,73 m2).
Punto de práctica 3.6.6: Considerar la posibilidad de iniciar el tratamiento con SRAA (IECA o ARA-II) en personas con ERC con albuminuria normal o levemente aumentada (A1) para indica ciones específicas (por ejemplo, para tratar la hipertensión o la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección baja).
Punto de Práctica 3.6.7: Continuar con IECA o ARA-II en personas con ERC incluso cuando la TFGe cae por debajo de 30 ml/min por 1,73 m2.
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa-2 (SGLT2i)
Recomendación 3.7.1: Se recomienda tratar a los pacientes con diabetes tipo 2
(T2D), ERC y una TFGe ≥ 20 ml/min por 1,73 m2 con un SGLT2i (1A).
Punto de Práctica 3.7.1: Una vez iniciado el tratamiento con un SGLT2i, es razonable con tinuar con él aunque el FGe descienda por debajo de 20 ml/min por 1,73 m2, a no ser que no se tolere o se inicie un tratamiento de reemplazamiento de la función renal.
Punto de Práctica 3.7.2: Es razonable suspender el uso de SGLT2i durante periodos de ayuno prolongado, cirugía o enfermedad médica crítica (cuando las personas pueden estar en mayor riesgo de cetosis).
- Recomendación 3.7.2: Recomendamos tratar a los adultos con ERC con un SGLT2i en los siguientes casos (1A):.
- TFGe ≥ 20 ml/min/ 1,73 m2 con ACR en orina ≥ 200 mg/g (≥ 20 mg/mmol), o.
- insuficiencia cardiaca, independientemente del nivel de albuminuria.
Punto de Práctica 3.7.3: El inicio o uso de SGLT2i no requiere alteración de la frecuencia de monitorización de la ERC y la disminución reversible de la TFGe al iniciar el tratamiento no suele ser una indicación para suspenderlo.
Recomendación 3.7.3: Se sugiere tratar a los adultos con un FGe de 20 a 45 ml/ min / 1,73 m2 con un ACR en orina <200 mg/g (<20 mg/mmol) con un SGLT2i
(2B)
3.8 Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM)
Recomendación 3.8.1: Se sugiere un antagonista no esteroideo de los receptores de mineralocorticoides con beneficio renal o cardiovascular demostrado para adultos con T2D, un FGe >25 ml/min / 1,73 m2, concentración sérica de potasio normal y albuminuria (>30 mg/g [>3 mg/mmol]) a pesar de la dosis máxima to lerada de inhibidor del SRA (SRAi) (2A).
Consejo de Práctica 3.8.1: Los ARM no esteroideos son los más apropiados para los adultos con DMT2 que presentan un riesgo elevado de progresión de la ERC y de eventos cardiovascula res, demostrado por una albuminuria persistente, a pesar de recibir otros tratamientos recomen dados.
- Punto de Práctica 3.8.2: Se puede añadir un ARM no esteroideo a un SRAA y a un SGLT2i para el tratamiento de la DMT2 y la ERC en adultos.
- Punto de Práctica 3.8.3: Para mitigar el riesgo de hiperpotasemia, seleccionar a las personas con una concentración sérica de potasio sistemáticamente normal y monitorizar la concentración sérica de potasio regularmente después del inicio de ARM no esteroideos[figura 26b].
- Punto de Práctica 3.8.4: La elección de un ARM no esteroideo debe priorizar los agentes con beneficios renales o cardiovasculares documentados.
Punto de Práctica 3.8.5: Un ARM esteroideo puede utilizarse para el tratamiento de la insu ficiencia cardiaca, hiperaldosteronismo o la hipertensión refractaria, pero puede causar hiperpo tasemia o una disminución reversible de la filtración glomerular, sobre todo en personas con una TFG baja.
3.9 Agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (AR GLP-1)
Recomendación 3.9.1: En adultos con DMT2 y ERC que no hayan alcanzado objetivos glucé micos individualizados a pesar del uso de metformina e inhibidores de SGLT2, o que no pueden utilizar estos medicamentos, recomendamos un AR GLP-1 de acción prolongada (1B).
Punto de Práctica 3.9.1: La elección del AR GLP-1 debe priorizar los agentes con beneficios cardiovasculares documentados.
Capítulo 3. Retraso de la progresión de la ERC y manejo de sus complicaciones
Acidosis metabólica
Punto de Práctica 3.10.1: En personas con ERC, considerar el uso de tratamiento farmacoló gico con o sin intervención dietética para prevenir el desarrollo de acidosis con posibles implica ciones clínicas (por ejemplo, bicarbonato sérico <18 mmol/l en adultos).
Punto de Práctica 3.10.2: Vigilar el tratamiento de la acidosis metabólica para asegurarse de que no da lugar a concentraciones de bicarbonato sérico superiores al límite superior de la norma lidad y no afecte negativamente al control de la TA, el potasio sérico o sobrecarga líquida.
3.11 Hiperpotasemia en la ERC
3.11.1 Conocimiento de los factores que influyen en la determinación del potasio
Punto de Práctica 3.11.1.1: Ser consciente de la variabilidad de las mediciones de potasio en el laboratorio, así como de los factores y mecanismos que pueden influir en la medición del potasio, incluida la variación diurna y estacional, las muestras de plasma frente a las de suero y la acción de los medicamentos.
3.11.2 Agentes de intercambio de potasio
Punto de práctica 3.11.2.1: Estar al tanto de la disponibilidad local o de las restricciones del formulario con respecto al tratamiento farmacológico de la hiperpotasemia no urgente.
3.11.3 Momento para volver a controlar el potasio después de identificar hiperpotasemia moderada y grave en adultos
[No hay recomendaciones específicas ni puntos de práctica].
Manejo de la hiperpotasemia
[No hay recomendaciones específicas ni puntos prácticos].
Consideraciones dietéticas
Punto de práctica 3.11.5.1: Aplicar un enfoque individualizado en personas con ERC G3-G5 e hiperpotasemia emergente que incluya intervenciones dietéticas y farmacológicas y tenga en cuenta las comorbilidades asociadas y la calidad de vida (CdV). Se aconseja evaluación y educa ción a través de un experto acreditado en nutrición.
Punto de Práctica 3.11.5.2: Aconsejar limitar la ingesta de alimentos ricos en potasio biodispo nible (por ejemplo, alimentos procesados) a las personas con ERC G3-G5 que tienen antecedentes de hiperpotasemia o como estrategia de prevención durante periodos de la enfermedad en los que el riesgo de hiperpotasemia pueda ser preocupante.
Anemia
Consulte las publicaciones de la Guía de Práctica Clínica KDIGO para la Anemia en la Insu ficiencia Renal Crónica para obtener recomendaciones específicas, selección y dosificación de agentes terapéuticos específicos, así como recomendaciones de investigación.
3.13 Trastorno óseo-mineral de la enfermedad renal crónica (CKD-MBD)
Consulte la actualización de la guía de práctica clínica KDIGO 2017 para el diagnóstico, la eva luación, la prevención y el tratamiento de la enfermedad renal crónica-trastorno mineral y óseo
(CKD-MBD). para recomendaciones específicas, selección, dosificación de agentes terapéuticos específicos y recomendaciones de investigación.
Hiperuricemia
Recomendación 3.14.1: Recomendamos que a las personas con ERC e hiperuri cemia sintomática se les prescriba una intervención para reducir el ácido úrico
(1C)
Punto de Práctica 3.14.1: Considerar la posibilidad de iniciar un tratamiento reductor del ácido úrico en personas con ERC después de su primer episodio de gota (en particular cuando no existe un precipitante evitable o la concentración sérica de ácido úrico es >9 mg/dl [535 mmol/l]).
Punto de Práctica 3.14.2: Prescribir inhibidores de la xantina oxidasa con preferencia a los agentes uricosúricos en personas con ERC e hiperuricemia sintomática.
Punto de Práctica 3.14.3: Para el tratamiento sintomático de la gota aguda en la ERC, la col chicina a dosis bajas o los glucocorticoides intraarticulares/orales son preferibles a los antiinfla matorios no esteroideos (AINEs).
Punto de práctica 3.14.4: Las intervenciones no farmacológicas que pueden ayudar a prevenir la gota incluyen limitar la ingesta de alcohol, carnes y jarabe de maíz con alto contenido de fruc tosa.
Recomendación 3.14.2: Se sugiere no utilizar agentes para disminuir el ácido úrico sérico en personas con ERC e hiperuricemia asintomática para retrasar la progresión de la ERC (2D).
3.15 Enfermedad cardiovascular (ECV) e intervenciones específicas adicionales para modificar el riesgo
Manejo de los lípidos
Recomendación 3.15.1.1: En adultos de edad ≥ 50 años con FGe <60 ml/min por
1,73 m2 pero no tratados con diálisis crónica o trasplante renal (categorías TFG
G3a-G5), se recomienda el tratamiento con una estatina o una combinación de estatina/ezetimiba (1A).
Recomendación 3.15.1.2: En adultos de edad ≥ 50 años con ERC y TFGe ≥ 60 ml/min por 1,73 m2 (categorías de TFG G1-G2), recomendamos el tratamiento con una estatina (1B).
Recomendación 3.15.1.3: En adultos de 18-49 años con ERC pero no tratados con diálisis crónica o trasplante renal, sugerimos el tratamiento con estatinas en personas con uno o más de los siguientes factores (2A)
- enfermedad coronaria conocida (infarto de miocardio o revascularización coronaria),.
- diabetes mellitus,.
- ictus isquémico previo, o.
- incidencia estimada a 10 años de muerte coronaria o infarto de miocardio no mortal >10%.
Punto de Práctica 3.15.1.1: Estime el riesgo cardiovascular a 10 años utilizando una herra mienta de riesgo validada.
Punto de Práctica 3.15.1.2: En personas con ERC, elegir regímenes basados en estatinas para maximizar la reducción absoluta del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) para lo grar los mayores beneficios del tratamiento.
Punto de práctica 3.15.1.3: En adultos con ERC de entre 18 y 49 años, una incidencia esti mada a 10 años más baja (es decir, <10%) de muerte coronaria o infarto de miocardio no mortal también puede ser un umbral apropiado. para el inicio de un tratamiento basado en estatinas.
Punto de Práctica 3.15.1.4: Considerar la prescripción de inhibidores de la proproteína con vertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK-9) a personas con ERC que tengan una indicación para su uso.
Punto de práctica 3.15.1.5: Considere la posibilidad de seguir una dieta «mediterránea» basada en plantas además del tratamiento hipolipemiante para reducir el riesgo cardiovascular.
Uso de terapia antiplaquetaria
Recomendación 3.15.2.1: Se recomienda el uso de aspirina oral a dosis bajas para la prevención de eventos isquémicos recurrentes de enfermedad cardio vascular (es decir, prevención secundaria) en personas con ERC y enfermedad cardiovascular isquémica establecida (1C).
Punto de Práctica 3.15.2.1: Considerar otro tratamiento antiplaquetario (por ejemplo, inhibi dores de P2Y12) cuando exista intolerancia a la aspirina.
3.15.3 Tratamiento médico invasivo frente a tratamiento médico intensivo para la enferme dad arterial coronaria
Recomendación 3.15.3.1: Sugerimos que en la cardiopatía isquémica estable confirmada mediante prueba de esfuerzo, un enfoque conservador inicial uti lizando terapia médica intensiva es una alternativa adecuada a una estrategia invasiva inicial (2D).
Punto de práctica 3.15.3.1: El manejo inicial con una estrategia invasiva puede seguir siendo preferible para las personas con ERC con enfermedad coronaria aguda o inestable, niveles in aceptables de angina (p. ej., insatisfacción del paciente), disfunción sistólica ventricular izquierda atribuible a isquemia o enfermedad del tronco común izquierdo.
3.16 ERC y fibrilación auricular
Punto de práctica 3.16.1: Seguir las estrategias establecidas para el diagnóstico y manejo de la fibrilación auricular (Figura 40c).
Recomendación 3.16.1: Recomendamos el uso de anticoagulantes orales no an tagonistas de la vitamina K (NOAC) con preferencia a los antagonistas de la vitamina K (por ejemplo, warfarina) para la tromboprofilaxis en la fibrilación auricular en personas con ERC G1-G4 (1C).
Punto de Práctica 3.16.2: Es necesario ajustar la dosis de NOAC en función de la TFG, con precaución en la ERC G4-G5.
Punto de Práctica 3.16.3: La duración de la interrupción de NOAC antes de procedimientos electivos debe tener en cuenta el riesgo de hemorragia durante el procedimiento, el NOAC pres crito y el nivel de TFG (Figura 44d). a Figura 17 en la guía completa.b Figura 26 en la guía completa. c Figura 40 en la guía completa.d Figura 44 de la guía completa. rio y, potencialmente en ensayos clínicos. Cabe en evolución para predecir eventos y mortalidad señalar que existen herramientas específicas de en personas con ERC. En la era de la medicina de enfermedad (para la nefropatía por inmunoglo precisión, el uso de herramientas de predicción bulina A y la poliquistosis renal) y herramientas validadas ayuda a planificar la frecuencia de las visitas, los análisis de sangre y el momento de ERC, incluidas alimentación basada en vegeta las actividades educativas y ofrecer información les, y la ingesta de proteínas en función de las de una mejor selección de los objetivos de cuida necesidades y el estado. Se incide en la importan dos que ayuden a personas y familiares afectos cia de no restringir las proteínas en las personas de ERC. caquéxicas, sarcopénicas o desnutridas. Evitar la ingesta de comidas con alto contenido en proteí
Capítulo 3: Retrasar la progresión de nas y también la necesidad de una estrecha su la ERC y tratar sus complicaciones pervisión si se prescribe una ingesta muy baja en proteínas. subrayando la importancia de la indivi El capítulo 3 ofrece un análisis exhaustivo de dualización de los cuidados basados en la mejor la totalidad de las estrategias de tratamiento ne evidencia para diferentes personas, en diferentes cesarias para reducir el riesgo de progresión de la puntos de su recorrido renal. El consumo de sal ERC y de las comorbilidades que conlleva (Ta y el control de la tensión arterial concuerdan con bla 4). otras guías de orientación, y de nuevo se desta Factores del estilo de vida que incluyen la op can las advertencias para personas vulnerables o timización de la actividad física y el peso, evitar frágiles. Se subrayan las mediciones con disposi los productos del tabaco, así como acceso a per tivos ambulatorios de 24 horas, así como la inter sonas formadas (dietistas renales o especialistas pretación de los resultados en niños. en nutrición renal, farmacéuticos, psicólogos y Se precisan claramente las recomendaciones otros) presentando las pruebas que apoyan es para el uso de inhibidores del sistema renina an tas actividades recomendadas. Se señala que las giotensina, cuando se toleren, en personas con y personas con necesidades específicas (niños o sin diabetes y en quienes tienen una excreción adultos [mayores] frágiles) deben recibir asesora de albúmina en orina moderadamente elevada miento sobre el estilo de vida basados en función y también el valor de estos medicamentos en de sus capacidades y valores. el contexto de la insuficiencia cardíaca y ERC.
Se hace una amplia revisión de las dietas re Orientación para la reducción o el cese de la me comendadas actualmente para las personas con dicación para los intolerantes (debido a efectos
5 de la Guía de Práctica Clínica KDIGO 2024 para la Evaluación
y Manejo de la Enfermedad Renal Crónica
Capítulo 4. Gestión de la medicación y administración de fármacos en la
ERC
4.1 Elección de medicamentos y control de la seguridad
Punto de Práctica 4.1.1: Las personas con ERC pueden ser más susceptibles a los efectos nefrotóxicos de los medicamentos. Cuando prescriba dichos medicamentos a personas con ERC, siempre se deben tener en cuenta los beneficios frente a los posibles daños.
Punto de Práctica 4.1.2: Controlar la TFGe, los electrolitos y los niveles terapéuticos de la medicación, cuando esté indicado, en personas con ERC que reciban medicamentos con ventanas terapéuticas estrechas, efectos adversos potenciales o nefrotoxicidad, tanto en la práctica ambula toria como en el ámbito hospitalario.
Punto de Práctica 4.1.3: Revisar y limitar el uso de medicamentos de venta libre y remedios dietéticos o a base de hierbas que puedan ser perjudiciales para las personas con ERC.
Punto de práctica 4.1.4: Cuando prescriba medicamentos a personas con ERC en edad fértil, revise siempre el potencial de teratogenicidad y proporcione regularmente asesoramiento repro ductivo y anticonceptivo de acuerdo con los valores y preferencias de la persona con ERC.
4.2 Ajustes de la dosis según el nivel de TFG
- Punto de Práctica 4.2.1: Tenga en cuenta la TFG cuando dosifique medicamentos con elimi nación renal.
- Punto de Práctica 4.2.2: Para la mayoría de las personas y entornos clínicos, las ecuaciones validadas de FGe que utilizan SCr son apropiadas para la dosificación de fármacos.
- Punto de Práctica 4.2.3: Cuando se requiera una mayor precisión para la toma de decisiones relacionadas con fármacos (p. ej., dosificación debido a un estrecho rango terapéutico o tóxico), toxicidad de fármacos o situaciones clínicas en las que el FGe, toxicidad del fármaco, o situacio nes clínicas en las que las estimaciones de la TFGe con creatinina puedan no ser fiables, estaría indicado el uso de ecuaciones que combinen creatinina y cistatina C, o la medición del FG.
- Punto de Práctica 4.2.4: En personas con peso corporal extremo, puede estar indicada una TFGe no indexada por el área de superficie corporal (ASC), especialmente para medicamentos con un rango terapéutico estrecho o que requieran una concentración mínima para ser eficaces.
Punto de Práctica 4.2.5: Considere y adapte la dosificación del medicamento en personas en las que la TFG, los determinantes no TFG de los marcadores de filtración o el volumen de distri bución no se encuentran en un estado estable.
4.3 Polifarmacia y administración de medicamentos
Punto de Práctica 4.3.1: Realizar una revisión minuciosa de la medicación periódicamente y en las transiciones de la atención para evaluar la adherencia, la continuación de la indicación y las posibles interacciones farmacológicas, ya que las personas con ERC a menudo tienen regímenes de medicación complejos y son atendidas por múltiples especialistas.
Punto de Práctica 4.3.2: Si se suspenden medicamentos durante una enfermedad aguda, comu nique un plan claro de cuándo reiniciar los medicamentos suspendidos a la persona afectada y a los profesionales sanitarios, y documentarlo en la historia clínica.
Punto de Práctica 4.3.3: Considerar la interrupción planificada de medicamentos (como met formina, IECA, ARA-II y SGLT2i) en las 48-72 horas previas a una cirugía electiva o durante el manejo agudo de los efectos adversos como medida de precaución para evitar complicaciones.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la no reanudación de estos medicamentos después del evento o procedimiento puede provocar daños no intencionados (véase el punto de Práctica 4.3.2).
4.3.1 Estrategias para promover la administración de medicamentos
Punto de Práctica 4.3.1.1: Educar e informar a las personas con ERC sobre los beneficios esperados y los posibles riesgos de los medicamentos para que puedan identificar y notificar los efectos adversos que puedan ser controlados.
Punto de Practica 4.3.1.2: Establecer relaciones de colaboración con otros profesionales sa nitarios y farmacéuticos y/o utilizar herramientas para asegurar y mejorar la administración de medicamentos en personas con ERC. para mejorar la gestión de sus complejos regímenes de medicación.
Estudios de imagen
Punto de Práctica 4.4.1: Considere la indicación de los estudios de imagen de acuerdo con las indicaciones generales para la población. Los riesgos y beneficios de los estudios de imagen deben determinarse de forma individual en el contexto de su ERC.
4.4.1 Radiocontraste: estudios con administración intraarterial e intravenosa
Punto de práctica 4.4.1.1: Evaluar el riesgo de lesión renal aguda (LRA) en personas con ERC que reciben contraste intraarterial para procedimientos cardíacos utilizando herramientas valida das.
Punto de Práctica 4.4.1.2: La administración intravenosa de medios de contraste radiológico puede manejarse de acuerdo con las declaraciones de consenso de las sociedades de radiología en personas con LRA o TFG <60 ml/min por 1,73 m2 (ERC G3a-G5) sometidas a una investigación electiva.
4.4.2 Medios de contraste que contienen gadolinio
Punto de Práctica 4.4.2.1: Para las personas con FG <30 ml/min por 1,73 m2 (ERC G4-G5) que requieren medios de contraste que contienen gadolinio, ofrecerles preferentemente medios de contraste con gadolinio de los grupos II y III de la American Colleage of Radiology.
Capítulo 5. Modelos óptimos de atención
5.1 Derivación a servicios especializados de atención renal
Punto de Práctica 5.1.1: Derivar a los adultos con ERC a los servicios especializados de aten ción renal en las circunstancias enumeradas en la Figura 48a
Consideraciones especiales
Consideraciones pediátricas
- Punto de Práctica 5.1.2: Remitir a los niños y adolescentes a los servicios especializados de atención renal en las siguientes circunstancias: un ACR de 30 mg/g (3 mg/mmol) o una PCR de 200 mg/g (20 mg/mmol) o más, confirmada en una muestra repetida del primer vaciado de la ma ñana, cuando se encuentran bien y no durante la menstruación,:.
- hematuria persistente,.
- cualquier disminución sostenida de la TFGe,.
- hipertensión,.
- obstrucción del flujo renal o anomalías del riñón y de las vías urinarias,.
- enfermedad renal crónica conocida o sospechada, o.
- infección urinaria recurrente.
5.2 Síntomas en la ERC
5.2.1 Prevalencia y gravedad de los síntomas
(no recomendaciones específicas ni puntos de practica )
5.2.2 Identificación y evaluación de los síntomas
Punto de práctica 5.2.2.1: Preguntar a las personas con ERC progresiva sobre los síntomas urémicos (p. ej., disminución del apetito, náuseas y nivel de fatiga/letargo) en cada consulta utili zando una herramienta estandarizada y validada de evaluación de los síntomas urémicos.
5.2.3 Manejo de los síntomas comunes en personas con ERC
Punto de Práctica 5.2.3.1: Utilizar estrategias de manejo basadas en la evidencia para ayudar a las personas a vivir bien con ERC y mejorar su calidad de vida relacionada con la salud.
Punto de Práctica 5.2.3.2: Examinar a las personas con ERC G4-G5, edad >65 años, creci miento deficiente (pediatría) o síntomas como pérdida involuntaria de peso, fragilidad o falta de apetito dos veces al año para detectar malnutrición. utilizando una herramienta de evaluación validada.
Punto de Práctica 5.2.3.3: Permitir la disponibilidad de una terapia nutricional médica ade cuada para las personas con signos de malnutrición, idealmente bajo la supervisión de dietistas renales o proveedores de nutrición acreditados, si no se dispone de ellos.
Atención integrada en equipo
Punto de Práctica 5.3.1: Permitir el acceso a un equipo de atención multidisciplinar centrado en el paciente que consista en asesoramiento dietético, gestión de la medicación, educación y ase soramiento sobre diferentes modalidades de tratamiento renal sustitutivo, opciones de trasplante, cirugía de acceso a diálisis y atención ética, psicológica y social para las personas con ERC.
Punto de Práctica 5.3.2: Los programas de educación que también involucran a los familiares o compañeros de atención cuando esté indicado son importantes para promover personas infor madas y activadas con ERC.
Punto de práctica 5.3.3: Considerar el uso de tecnologías de telesalud, incluidas las basadas en la web, aplicaciones móviles, visitas virtuales y dispositivos portables en la de la educación y la atención.
Consideraciones especiales
Consideraciones pediátricas 5.3.1 Transición de la atención pediátrica a la atención de adultos 5.3.1.1 Pediatras
Punto de práctica 5.3.1.1.1: Preparar a los adolescentes y sus familias para la transferencia a la atención orientada a adultos a partir de los 11-14 años de edad mediante el uso de listas de verificación para evaluar la disposición y guiar la preparación, y realizando parte de cada visita sin la presencia de los padres/tutores (Figura 55b).
Punto de práctica 5.3.1.1.2: Proporcionar a los profesionales sanitarios receptores un resumen exhaustivo del traslado por escrito, e idealmente una entrega oral, que incluya toda la información médica pertinente, así como información sobre las capacidades cognitivas y el apoyo social del joven (Figura 55b).
Punto de práctica 5.3.1.1.3: Transferir a los jóvenes a la atención de adultos en momentos de estabilidad médica y social, siempre que sea posible.
Atención de adultos
Punto de Practica 5.3.1.2.1: Reconocer que los jóvenes menores de 25 años con ERC son una población única con alto riesgo de resultados adversos, al menos en parte debido a la maduración fisiológica incompleta del cerebro.
Punto de Practica 5.3.1.2.2: Anime a los jóvenes a visitar informalmente la clínica de atención de adultos a la que serán transferidos antes de la primera cita (Figura 55b).
Punto de práctica 5.3.1.2.3: Evaluar a los jóvenes con ERC con más frecuencia que a las per sonas mayores con el mismo estadio de ERC y, con el acuerdo del joven, incluya a los cuidadores u otras personas significativas del joven en su cuidado, al menos en los primeros 1 a 3 años des pués de la transferencia de la atención pediátrica (Figura 55b).
5.4 Momento oportuno para iniciar la diálisis
Punto de Práctica 5.4.1: Iniciar la diálisis basándose en una evaluación compuesta de los síntomas, signos, Calidad de Vida, preferencias, nivel de TFG y anomalías de laboratorio de la persona.
Punto de Práctica 5.4.2: Iniciar la diálisis si se evidencia la presencia de una o más de las si guientes situaciones (Tabla 41c). Esto ocurre a menudo pero no invariablemente en el rango de TFG entre 5 y 10 ml/min /1,73 m2.
Punto de práctica 5.4.3: Considerar la planificación de un trasplante renal preventivo y/o ac ceso a diálisis en adultos cuando el FG es <15-20 ml/min por 1,73 m2 o el riesgo de reemplaza miento de la función renal es >40% en 2 años.
Consideraciones especiales
Consideraciones pediátricas
- Punto de Práctica 5.4.4: En los niños, además de las indicaciones de diálisis en adultos, el crecimiento deficiente resistente a la nutrición optimizada, a la hormona de crecimiento y el tra tamiento médico es una indicación para iniciar la tratamiento de reemplazo de la función renal.
- Punto de Práctica 5.4.5: Procurar el trasplante renal preventivo de donante vivo o falleci do como tratamiento de elección para los niños en los que hay evidencia de ERC progresiva e irreversible. La TFGe a la que debe realizarse el trasplante preventivo dependerá de múltiples factores como la edad y el tamaño del niño y la tasa de progresión de la insuficiencia renal, pero normalmente se situará entre una TFGe de 5-15 ml/min por 1,73 m2.
5.5 Estructura y proceso de los cuidados de apoyo y del tratamiento conservador integral
Punto de práctica 5.5.1: Informar a las personas con ERC sobre las opciones de tratamiento de soporte y de tratamiento conservador integral.
Punto de práctica 5.5.2: Apoyar el tratamiento conservador integral como una opción para las personas que deciden no seguir un tratamiento de reemplazo renal.
Punto de práctica 5.5.3: Proporcionar acceso a recursos que permitan la planificación de cui dados avanzados para las personas con una necesidad reconocida de cuidados al final de la vida, incluidas las personas que se someten a un tratamiento conservador integral. a Figura 48 en la guía completa. b Figura 55 en la guía completa. c Tabla 41 en la guía completa secundarios o hipotensión) así como garantías guía KDIGO. sobre cuando mantener a las personas con estos La hiperpotasemia se discute en términos de tratamientos a pesar de los cambios en los análi frecuencia de aparición, valores «esperados» de sis de sangre (creatinina sérica, potasio, etc.). potasio a diferentes niveles de TFG, y las nue Existe abundante bibliografía en la que basar vas estrategias de tratamiento de la dieta (evitar las orientaciones sobre el uso de los inhibidores alimentos muy procesados, pero no de frutas y de SGLT2 para retrasar la progresión de la ERC verduras), una mejor comprensión de los distin y reducir las complicaciones cardiovasculares. Se tos factores que influyen en el potasio, y un tra añaden especificaciones para las personas con y tamiento objetivo basado en una evaluación ex sin diabetes, insuficiencia cardiaca y para aque haustiva y en el contexto. llos con niveles elevados o bajos de ACr en orina.
Se evaluaron los datos más recientes sobre el También se ofrece orientación sobre el uso de an valor del tratamiento de la hiperuricemia. No se tagonistas de los mineralocorticoides (tanto este encontraron datos que apoyen el tratamiento de roideos como no esteroideos), dado su valor en el la hiperuricemia en ausencia de síntomas (por tratamiento de la tensión arterial, la insuficiencia ejemplo, gota o formación de tofos).
cardiaca y el retraso de la progresión de la ERC El tratamiento de las anomalías comunes de la en pacientes con y sin diabetes.
boratorio de hemoglobina, hormona paratiroidea El tratamiento de la acidosis metabólica para y el fosfato sigue los documentos de las guías retrasar la progresión de la ERC no se ha demos KDIGO actuales sobre estas entidades específi trado; sin embargo, se reconoce que la acidosis cas. Es importante destacar que se incluyen ta puede agravar los problemas nutricionales (ano blas que describen los valores «esperados» de las rexia y depleción proteica), enfermedades óseas y pruebas de laboratorio más comunes en función otras consecuencias. Éstas pueden abordarse con de la TFGe, para que los médicos clínicos pue intervenciones dietéticas y con medicamentos.
dan identificar mejor los valores aberrantes que Se describen sugerencias para evaluar la relación requieren una revisión adicional.
riesgo/beneficio y objetivos del tratamiento, y el Se incluye una sección sobre la modificación umbral para una intervención agresiva ha pasado de los factores de riesgo cardiovasculares como a <18 mmol/l desde los <22 mmol/l de la anterior la enfermedad aterosclerótica (infarto de miocar
dio, ictus y enfermedad vascular periférica) y la Por último, el capítulo destaca nuevas publica fibrilación auricular. en las que se destacan inter ciones que sugieren que el contraste intravenoso venciones específicas y se precisan las puntua no conlleva grandes riesgos en personas con ERC ciones de riesgo para orientar el inicio o la mo y que los estudios de imagen deben realizarse dificación de las intervenciones terapéuticas El en función de la información que proporcionen uso de estatinas, antiplaquetarios y el tratamiento y cómo y si cambiarán el manejo. Se destaca el médico invasivo frente al intensivo se abordan en bajo riesgo real de lesión renal aguda asociada detalle citando e interpretando una amplia base y ello requerirá una educación continua de todos de pruebas de evidencia.
los profesionales sanitarios y de las personas con El capítulo hace hincapié en la necesidad de ERC para un diagnóstico por imagen adecuado y evaluar a personas con ERC de forma compren oportuno.
siva para abordar tanto la ERC progresiva como
Capítulo 5: Modelos óptimos de aten
las comorbilidades que la acompañan, de forma
ción
integrada y se basa en la literatura para apoyar este enfoque holístico Figura 2[24] Este capítulo aborda el valor de la derivación a
Capítulo 4: Tratamiento médico y ad especialistas en nefrología para una evaluación, un estudio exhaustivo y la importancia del acce ministración de fármacos en la ERC so a equipos asistenciales multidisciplinares, al Este capítulo recuerda a los profesionales sa tiempo que se reconocen los costes asociados y la nitarios y a las personas con ERC la importancia no disponibilidad de equipos multidisciplinares de evaluar la medicación en el contexto del FG, en distintas regiones Tabla 5. Se hace hincapié y, dado que la TFG cambia con el tiempo, se hace en la evaluación periódica estandarizada de los hincapié en la necesidad y el valor de una ree síntomas y el uso de cuestionarios validados para valuación periódica Tabla 5. Los fármacos con ayudar tanto a las personas con ERC como a los márgenes terapéuticos estrechos deben dosificar profesionales sanitarios a percibir los cambios a se de acuerdo con el valor más preciso de la TFG, lo largo del tiempo y el impacto del tratamiento que puede incluso requerir una medición directa. de los síntomas Figura 3.
El conocimiento del metabolismo y la excre Se subraya la necesidad de transiciones planifi ción de los fármacos es escaso en determinados cadas y prolongadas de la atención pediátrica a la grupos de pacientes (niños y personas en edad de adultos, así como la importancia de verdade fértil), y se desconoce el impacto de la terapia ros modelos de atención en equipo. Se describe hormonal concomitante (por cualquier motivo, el valor de los cuidados de apoyo y el tratamiento en hombres o mujeres). Así pues, debemos proce conservador integral para aquellos que no quieren der con cautela y asegurarnos de que recopilemos o no pueden acceder a la terapia renal sustitutiva.
más datos en estas áreas para informar mejor la El uso de la tecnología, las plataformas digitales atención para los diversos individuos a lo largo y herramientas, incluida, entre otras, la atención del espectro vital.
virtual, para ayudar a los equipos e individuos a El capítulo 4 también promueve los conceptos acceder a la totalidad del valor del equipo y los de reconocer los riesgos de la polifarmacia, el recursos. Reconocemos que estas tecnologías valor potencial de la interrupción y la necesidad evolucionan con rapidez, por lo que se desconoce de una buena administración de fármacos, tanto de su valor, daños y beneficios Se hace hincapié para las personas con ERC como para los provee en la planificación de cuidados avanzados, dirigi dores. Una educación y comunicación accesibles da específicamente a quienes optan por cuidados para las personas con ERC puede también miti de apoyo, pero también se reconoce que todas las gar los problemas de falta de adherencia. Dado el personas con enfermedades crónicas necesitan gran número de medicamentos que son prescritos asegurarse de que los planes que aborden los es en pacientes con ERC resulta un componente im tados futuros de la atención médica sean conoci portante en su atención sanitaria. ya que garan dos por todos.
tiza que se receten los medicamentos correctos, para las razones correctas y en la dosis adecuada.
Conclusión
Conflictos de interés
En el último capítulo se ofrecen recomenda El desarrollo y la publicación de esta guía fue ciones de investigación con cierto detalle para ron financiados por Kidney Disease: Improving señalar áreas prioritarias para el campo, como Global Outcomes (KDIGO). Las opiniones o mejorar las pruebas diagnósticas y dinámicas de puntos de vista expresados en este resumen son la salud y la enfermedad renal, mejorar y evaluar los de los autores y no necesariamente reflejan la implementación de ecuaciones de predicción las opiniones o recomendaciones de la Sociedad validadas en situaciones específicas y probar di Internacional de Nefrología o Elsevier. Las dosis, ferentes combinaciones de medicamentos modi indicaciones y métodos de uso de los productos ficadores de la enfermedad con regímenes dieté a los que hacen referencia los autores en el su ticos, por nombrar solo algunos.
plemento pueden reflejar su experiencia clínica Este documento de orientación integral basado o pueden derivarse de la literatura profesional u en la mejor evidencia actual indica algunos enfo otras fuentes clínicas. Debido a las diferencias ques nuevos y emocionantes para las estrategias entre los sistemas in vitro e in vivo y entre los de manejo y las opciones de tratamiento para las modelos animales de laboratorio y los datos clíni personas que viven con ERC, con el objetivo de cos en humanos, los datos in vitro y animales no mejorar el manejo de los síntomas, la modifica necesariamente se correlacionan con los resulta ción de la enfermedad y ofrecer enfoques centra dos clínicos.
dos en la persona, al tiempo que se reconoce la
Agradecimientos
heterogeneidad de la ERC. El hecho de que exis tan nuevas terapias y se estén evaluando otras, Tenemos una deuda especial de gratitud con anuncia un momento emocionante para las per las siguientes personas por su contribución a sonas que viven con enfermedades renales, sus este importante esfuerzo de orientación: Melis familias y el personal de atención médica.
sa Thompson, Debbie Maizels, Dipal Patel, Troy Gharibani, Xuhao Yang, Verna Lazar, Jeongmin Hana Kim, Morgan Grams, Michel Jadoul y Wolfgang Winkelmayer.
RESUMEN FINAL DE LAS RECOMENDA CIONES DE LAS GUIAS KDIGO 2024 ERC
Detección y evaluación de la ERC
- En adultos con riesgo de ERC, se recomienda utilizar la tasa de filtración glomerular estima da (TFGe) basada en la creatinina. Si se dispone de cistatina C, la categoría de TFG debe estimarse a partir de la combinación de creatinina y cistatina C (tasa de filtración glomerular estimada basada en creatinina y cistatina C). [eGFRcr-cys]) (1B).
- Sugerimos la realización de una biopsia renal como prueba diagnóstica aceptable y segura para evaluar la causa y guiar las decisiones de tratamiento cuando sea clínicamente apropiado (2D).
Evaluación del FG
- Recomendamos utilizar la eTFGcr-cys en situaciones clínicas en las que la eTFGcr sea me nos precisa y la TFG afecte a la toma de decisiones clínicas.(1C).
- Recomendamos utilizar una ecuación validada de estimación de la TFG para derivar la TFG a partir de los marcadores de filtración sérica (TFGe) en lugar de basarse únicamente en los marca dores de filtración sérica (1D).
Evaluación de la albuminuria
No hay recomendaciones
Pruebas en el punto de atención
- Sugerimos que las pruebas en el punto de atención puedan utilizarse para la medición de la creatinina y la albúmina en orina cuando el acceso a un laboratorio es limitado o la realización de una prueba en el punto de atención facilita el estudio clínico (2C).
Predicción de riesgo en personas con ERC
- En personas con ERC G3-G5, recomendamos utilizar una ecuación de riesgo validada exter namente para estimar el riesgo absoluto de fallo renal ( 1A ).
Actividad física y peso óptimo
- Recomendamos que se aconseje a las personas con ERC que realicen actividad física de in tensidad moderada con una duración acumulada de al menos 150 minutos por semana, o a un nivel compatible con su tolerancia cardiovascular y física (1D).
Ingesta proteica
- Se sugiere mantener una ingesta proteica de 0,8 g/kg de peso corporal/d en adultos con ERC G3-G5 (2C).
Ingesta de sodio
- Se sugiere que la ingesta de sodio sea <2 g de sodio al día (o <90 mmol de sodio al día, o <5 g de cloruro de sodio al día en personas con ERC (2C).
Control de la TA
- Sugerimos que los adultos con TA elevada y ERC sean tratados con un objetivo de presión arterial sistólica (PAS) de <120 mm Hg, cuando se tolere, mediante la medición estandarizada de la.
TA en el consultorio (2B).:
- Sugerimos que en los niños con ERC, la presión arterial media (PAM) de 24 horas mediante monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) ambulatoria debería reducirse a ≤ 50 del percentil para edad, sexo y altura (2C).
Control de la glucemia
Según guias KDIGO 2022 para Diabetes y ERC
Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina
- Se recomienda comenzar con inhibidores del sistema renina angiotensina (SRAA) (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina [IECA] o bloqueante de los receptores de la angiotensina II [ARA-II]) en personas con ERC y albuminuria gravemente aumentada (G1-G4, A3) sin diabetes (1B).
- Sugerimos iniciar un SRAA (IECA o ARA) en personas con ERC y albuminuria moderada mente elevada (G1-G4, A2) sin diabetes (2C).
- Recomendamos iniciar el tratamiento con SRAA (IECA o ARA-II) en personas con ERC y albuminuria moderada a severamente aumentada (G1-G4, A2 y A3) con diabetes (1B).
- Recomendación 3.6.4: Se recomienda evitar cualquier combinación de tratamiento con IECA, ARA-II e inhibidor directo de la renina (IDR) en personas con ERC, con o sin diabetes (1B).
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa-2 (SGLT2i)
- Se recomienda tratar a los pacientes con diabetes tipo 2 (T2D), ERC y una TFGe ≥ 20 ml/min por 1,73 m2 con un SGLT2i (1A).
- Recomendamos tratar a los adultos con ERC con un SGLT2i en los siguientes casos (1A): TFGe ≥ 20 ml/min/ 1,73 m2 con ACR en orina ≥ 200 mg/g (≥ 20 mg/mmol), o insuficiencia cardiaca, independientemente del nivel de albuminuria.
- Se sugiere tratar a los adultos con un TFGe de 20 a 45 ml/min / 1,73 m2 con un ACR en orina <200 mg/g (<20 mg/mmol) con un SGLT2i (2B).
Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM):
- Se sugiere un antagonista no esteroideo de los receptores de mineralocorticoides con benefi cio renal o cardiovascular demostrado para adultos con T2D, unTFGe >25 ml/min / 1,73 m2, concen tración sérica de potasio normal y albuminuria (>30 mg/g [>3 mg/mmol]) a pesar de la dosis máxima tolerada de inhibidor del SRA (SRAi) (2A).
Agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (AR GLP-1)
- En adultos con DMT2 y ERC que no hayan alcanzado objetivos glucémicos individualizados a pesar del uso de metformina e inhibidores de SGLT2, o que no pueden utilizar estos medicamentos, recomendamos un AR GLP-1 de acción prolongada (1B).
Anemia
Según guias KDIGO para anemia y ERC
Trastorno óseo-mineral de la enfermedad renal crónica (CKD-MBD)
Según la guía de práctica clínica KDIGO 2017 para el diagnóstico, la evaluación, la prevención y el tratamiento de la enfermedad renal crónica-trastorno mineral y óseo (CKD-MBD).
Hiperuricemia
- Recomendamos que a las personas con ERC e hiperuricemia sintomática se les prescriba una intervención para reducir el ácido úrico (1C).
- Se sugiere no utilizar agentes para disminuir el ácido úrico sérico en personas con ERC e hiperuricemia asintomática para retrasar la progresión de la ERC (2D).
Enfermedad cardiovascular (ECV) e intervenciones específicas adicionales para modificar el riesgo
Manejo de los lípidos
- En adultos de edad ≥ 50 años conTFGe <60 ml/min por 1,73 m2 pero no tratados con diálisis crónica o trasplante renal (categorías TFG G3a-G5), se recomienda el tratamiento con una estatina o una combinación de estatina/ezetimiba (1A).
- En adultos de edad ≥ 50 años con ERC y TFGe ≥ 60 ml/min por 1,73 m2 (categorías de TFG G1-G2), recomendamos el tratamiento con una estatina (1B).
- En adultos de 18-49 años con ERC pero no tratados con diálisis crónica o trasplante renal, sugerimos el tratamiento con estatinas en personas con uno o más de los siguientes factores (2A) 1. enfermedad coronaria conocida (infarto de miocardio o revascularización coronaria), 2. diabetes mellitus, 3. ictus isquémico previo, o 4. incidencia estimada a 10 años de muerte coronaria o infarto de miocardio no mortal >10%.
Uso de tratamiento antiplaquetario
- Se recomienda el uso de aspirina oral a dosis bajas para la prevención de eventos isquémicos recurrentes de enfermedad cardiovascular (es decir, prevención secundaria) en personas con ERC y enfermedad cardiovascular isquémica establecida (1C).
Tratamiento médico invasivo frente a tratamiento médico intensivo para la en fermedad arterial coronaria
- Sugerimos que en la cardiopatía isquémica estable confirmada mediante prueba de esfuerzo, un enfoque conservador inicial utilizando terapia médica intensiva es una alternativa adecuada a una estrategia invasiva inicial (2D).
ERC y fibrilación auricular
- Recomendamos el uso de anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC) con preferencia a los antagonistas de la vitamina K (por ejemplo, warfarina) para la tromboprofilaxis en la fibrilación auricular en personas con ERC G1-G4 (1C).
No hay recomendaciones para Tabla 5 : – Gestión de la medicación y administración de fármacos en la ERC – Modelos óptimos de atención
Referencias
- Hingorani S, Pao E, Schoch G, et al. Esti mating GFR in adult patients with hematopoietic.
- Levin A, Okpechi IG, Caskey FJ, et al. Pers cell transplant: comparison of estimating equa pectives on earlydetection of chronic kidney di tions with an iohexol reference standard. Clin J sease: the facts, the questions, and a proposed Am Soc Nephrol. 2015;10:601-610. framework for 2023 and beyond. Kidney Int.
- Matsuoka D, Hirabayashi K, Murase T, 2023;103: 1004-1008. et al. Assessment of kidney function using inu.
- Venuthurupalli SK, Hoy WE, Healy HG, et lin-based and estimated glomerular filtration ra al. CKD screening and surveillance in Australia: tes before and after allogeneic hematopoietic past, present, and future. Kidney Int Rep. 2017;3: stem cell transplantation in pediatric patients. Pe 36-46. diatr Blood Cancer. 2020;67:e28733.
- Cusick MM, Tisdale RL, Chertow GM, et.
- Shibata K, Yasuda Y, Kobayashi R, et al. al. Population-wide screening for chronic kidney Renal function evaluation in patients with can disease: a cost-effectiveness analysis. Ann Intern cer who were scheduled to receive carboplatin or Med. 2023;176:788-797.
S-1. Clin Exp Nephrol. 2015;19:1107-1113.
- Komenda P, Ferguson TW, Macdonald K, et.
- Costa E, Silva VT, Gil LA, Caires RA, al. Cost-effectiveness of primary screening for et al. Assessment of estimated glomerular fil CKD: a systematic review. Am J Kidney Dis. tration rate in a cohort of 1200 cancer patients 2014;63: using serum creatinine and cystatin C. J Am Soc 789-797.
Nephrol. 2020;31:11.
- Stanifer JW, Von Isenburg M, Chertow GM,.
- Costa E, Silva VT, Gil LA, Jr, Inker LA, et Anand S. Chronic kidney disease care models in al. A prospective cross-sectional study estimated lowand middle-income countries: a systematic glomerular filtration rate from creatinine and cys review. BMJ Glob Health. 2018;3:e000728. tatin C in adults with solid tumors. Kidney Int.
- Grams ME, Coresh J, Matsushita K, et al.
2022;101:607-614.
Estimated glomerular filtration rate, albuminuria,
- Kervella D, Lemoine S, Sens F, et al. Cys and adverse outcomes: an individual-participant tatin C versus creatinine for GFR estimation data meta-analysis. JAMA. 2023;330:1266in CKD due to heart failure. Am J Kidney Dis.
1277.
2017;69:321- 323.
- Delanaye P, Cavalier E, Radermecker RP, et.
- Swolinsky JS, Nerger NP, Leistner DM, et al. Cystatin C or creatinine for detection of sta al. Serum creatinine and cystatin C-based estima ge 3 chronic kidney disease in anorexia nervosa. tes of glomerular filtration rate are misleading in Nephron Clin Pract. 2008;110:c158-c163. acute heart failure. ESC Heart Fail. 2021;8:3070-
- Thurlow JS, Abbott KC, Linberg A, et al. SCr 3081. and SCysC concentrations before and after trau.
- De Souza V, Hadj-Aissa A, Dolomanova O, matic amputation in male soldiers: a case-control et al. Creatinineversus cystatine C-based equa study. Am J Kidney Dis. 2014;63:167-170. tions in assessing the renal function of candidates.
- Knight EL, Verhave JC, Spiegelman D, et al. for liver transplantation with cirrhosis. Hepatolo Factors influencing serum cystatin C levels other gy. 2014;59: 1522-1531. than renal function and the impact on renal func.
- Torre A, Aguirre-Valadez JM, Arreola-Gue tion measurement. Kidney Int. 2004;65:1416rra JM, et al. Creatinine versus cystatin C for es 1421. timating GFR in patients with liver cirrhosis. Am.
- Stevens LA, Schmid CH, Greene T, et al.
J Kidney Dis. 2015;67:342-344.
Factors other than glomerular filtration rate affect
- Stammler F,Derain-Dubourg L,Lemoine serum cystatin C levels. Kidney Int. 2009;75:652- S, et al. Impactof race-independent equations on 660. estimating glomerular filtration rate for the as.
- Wang Y, Adingwupu OM, Shlipak MG, et sessment of kidney dysfunction in liver disease. al. Discrepancies between creatinine-based and BMC Nephrol. 2023;24:83. cystatin C-based estimated GFR: interpretation.
- Aldenbratt A, Lindberg C, Johannesson E, according to performance compared to measured et al. Estimation of kidney function in patients GFR. Kidney Med. 2023;5:100710. with primary neuromuscular diseases: is serum cystatin C a better marker of kidney function than creatinine? J Nephrol. 2022;35:493-503.
- Adingwupu OM, Barbosa ER, Palevsky PM, et al. Cystatin C as a GFR estimation marker in acute and chronic illness: a systematic review. Kidney Med. 2023;5:100727.
- Kidney Disease: Improving Global Out comes Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Mana gement in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022;102:S1-S127.
Cómo citar este artículo
Guías KDIGO 2024 en español para Enfermedad Renal Crónica (ERC). En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds). Nefrología al día [Internet]. ISSN: 2659-2606. 2025 [citado 2026 jul 16]. Disponible en: https://nefrologiaaldia.org/articulo/guias-kdigo-2024-en-espanol-para-enfermedad-renal-cronica-erc/