Canulación ecoguiada de vía de alto flujo transitorio

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Arminda Fariña Hernánez, Concepción Rodríguez Adanero, Núria Sánchez Dorta y Eduardo de Bonis Redondo

Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife

GUÍA PARA LA CANALIZACIÓN ECOGUIADA DE VÍAS CENTRALES TRANSITORIAS

1º Habilidades iniciales requeridas al nefrólogo para la canalización de vía central para medicación o hemodiálisis:

Manipulación de jeringa-aguja: se debe saber manejar con la mano derecha una jeringa con aguja y, a ser posible, ser capaz de aspirar al pinchar (no imprescindible) según técnica de punción (en 90º o a 35º). A la vez, ser capaz de mantener la posición de la sonda lineal en punto de localización de la punción y ser capaz de mirar a la pantalla del ecógrafo (coordinación ojo-mano).
Dominar los botones de ajuste de imagen en modo B y en modo Doppler de ajuste de imagen.
Tener los conocimientos anatómicos y su visualización mediante ecografía (B y Doppler) de estructuras musculares y vasculares tanto en eje corto (trasversal) como longitudinal de la zona (triángulo de Sedillot, arteria carótida y vena yugular interna).
Conocer el set de punción que se va a emplear ya sea catéter para medicación o catéter para hemodiálisis.
Saber vestirse en condiciones de esterilidad (bata, gorro, guantes, mascarilla) y el lavado quirúrgico de manos.
Saber vestir el ecógrafo y la sonda en condiciones esterilidad (eco funda, gel estéril y funda para el cable).
Saber montar la mesa con el set de punción en condiciones de asepsia. Es recomendable montar la mesa con todo ordenado después del simulacro y antes de la punción para tener el material todo preparado y evitar distracciones en el momento de la punción.
Saber dar puntos de sujeción con aguja recta para fijación de la vía.

2º Paciente

Explicar al paciente el procedimiento.
Firmar el consentimiento informado firmado.
Confirmar ausencia de alergias medicamentosas (anestésicos locales, clorhexidina¿)
Comprobar última analítica con parámetros de coagulación y constatar tratamientos anticoagulantes o antiagregantes.
Revisar antecedentes del paciente: accesos centrales previos, estenosis, síndrome de vena cava ...

3º Colocación de cama, paciente y nefrólogo

Es aconsejable que la cama o camilla disponga posición anti-Trendelemburg (para ampliar el diámetro de la vena yugular en caso necesario) y elevación automática (para adoptar una posición cómoda en el momento de la punción).
Retirar el cabecero.
Ajustar la altura de la cama para evitar posiciones forzadas.
Colocar al paciente en el borde de la camilla con la cabeza recta y centrada.

4º Disposición de ecógrafo

La posición ideal es lo más pegado a la camilla y si es posible la pantalla encima del paciente para tener que girar la cabeza lo menos posible. Es conveniente dejarlo dispuesto en la posición definitiva.

5º Simulacro

Exploración del triángulo a la palpación o con la ecografía en obesos. Hay que localizar el punto de punción en vértice para no tener que atravesar los haces musculares.
Disposición de los vasos y anomalías. Recordar que en general cuanto más alto se pincha dentro del triángulo es mejor porque la arteria suele estar más separada de la vena. Según se va descendiendo hacia la clavícula, la arteria se va colocando detrás de la vena yugular interna.
Seleccionar programa de vascular.
Coger la sonda lineal e identificar los dos haces del músculo esternocleidomastoideo que forman el triángulo de Sedillot con la clavícula. La vena yugular interna discurre desde el vértice por el centro del triángulo hacia el pezón (lateral) y carótida (medial). Se deberá explorarlo en Modo B y Doppler. Recordar :
- Vena yugular: tiene morfología elíptica, pared fina, patrón venoso superficial y es compresible (se altera con respiración y Valsalva).
- Arteria yugular: es circular, tiene pared más gruesa, no es compresible, es medial y presenta un patrón arterial pulsátil.
Hay que tener en cuenta que los movimientos con la ecografía son lentos para evitar perder plano continuamente (sonda sobre gel, resbala). Un truco que se puede utilizar es apoyarse suavemente en la cara del paciente que servirá de punto de apoyo.
La vena es fácilmente compresible disminuyendo la luz. Por ello, cuando se hace la ecografía de simulacro o la de localización se debe mantener solo el contacto sonda-piel sin presionar para no reducir el calibre y dificultar el procedimiento.
Es preciso barrer la vena yugular con la sonda en transversal (eje corto) y en longitudinal (eje largo) comprobando que no haya estenosis ni trombosis.
Con el barrido también se puede comprobar el calibre de la vena yugular que luego se va a pinchar. Si el calibre es pequeño, la canalización es más compleja porque puede desaparecer la luz en inspiración o en pacientes deplecionados. Los trucos serían poner la cama en anti-Trendelemburg y/o decirle al paciente que haga maniobra de Valsalva (fuerza como si intento de defecación) para ver como aumenta el calibre venoso.
En el simulacro también se tiene que decidir el grado de rotación de la cabeza del paciente. El objetivo es separar lo máximo posible los planos de la vena yugular interna y carótida para evitar complicaciones. Para ello, con la sonda se va girando la cabeza para ver cuanto es necesario rotar la cabeza con el fin de separar lo máximo posible la arteria de la vena.
Es recomendable colocar un empapador debajo de la cabeza del paciente para evitar manchar la cama.

1º Vestido con ropa estéril.

Colocar el gorro y la mascarilla.
Lavado quirúrgico de manos: aseo en condiciones de asepsia.

2º Montaje de la mesa : mantener siempre el material con su orden (que debe coincidir con los pasos que se van a dar), con el material punzante dirigidos hacia afuera.

Papelera con acción de apertura de pedal.
Paño estéril para mesa.
Dos pares de guantes de tu talla.
Eco-funda.
Funda para el cable.
Clorhexidina al 2% para limpieza cutánea.
Gel estéril.
Gasas estériles.
Anestésico local: una ampolla lidocaína al 2% o mepivacaina al 1-2%.
Jeringa 10cc y agujas para infiltración anestésica (subcutánea o intramuscular) y para carga de anestésico.
Jeringas de 10-20cc para lavado de las luces.
Sutura recta de piel 00 o similar.
Bisturí punta fina.
Solución de lavado (ampollas de salino o si te ayudan bolsa de 100cc).
Solución de sellado (heparina al 5% tal y como indique el volumen según cada catéter).
Paño estéril fenestrado para campo estéril amplio que permita la colocación del material.
Kit de punción, tener en cuenta la elección correcta en función de la localización. Para la canalización de yugular derecha las vías deberán ser 15cm y yugular izquierda o femorales 20cm. Diámetro 11F. La mayoría de los kits de punción traen todo el material disponible, si no habrá que añadirlo. Aguja de punción, guía, catéter, tunelizador, tapones y si son para medicación, abrazaderas para fijación). En caso de no disponer de mucha fuerza en las manos, puede ser útil disponer de jeringas de 3-5cc.
Si es posible, disponer cerca de la mesa de una guía accesoria para no tener que abrir nuevo kit completo en caso de tener problemas con la misma.

3º Montaje de campo en condiciones asépticas

Limpieza de piel de la zona a puncionar, en círculos de dentro hacia afuera.
Colocación del paño fenestrado, intentando evitar tapar toda la cara al paciente.

4º Montaje de ecógrafo en condiciones de asepsia. Se necesita ayuda de asistente que sostenga la sonda lineal.

Cubrir el ecógrafo en condiciones de asepsia o colocar gasas estériles en los botones que se puedan usar, si bien los ajustes deberán estar realizados en el simulacro realizado.
Poner gel estéril en la sonda (por si en algún momento se pica).
El asistente debe mantener la sonda verticalmente y para colocar la ecofunda.
Luego se coloca la funda estéril para el cable. También se puede no utilizar la eco-funda y sólo emplear la funda que viene preparada.
Colocar la sonda encima del campo.

5º Punción

Colocar la sonda lineal de alta frecuencia visualizando el sitio de punción que ya se ha elegido en el simulacro.
Infiltración anestésica: hacer un habón en el punto y en el trayecto de punción. Tener en cuenta que si el paciente es muy delgado y se infiltra mucho, se puede disminuir el calibre de la vena yugular.
Punción:
En eje corto o trasversal : en este plano solo se ve un punto de la aguja, idealmente el extremo distal de la misma. Ventajas: se controlan las estructuras adyacentes y se requiere menos pericia. Dentro de hacerlo en plano trasversal se puede realizar la punción de dos maneras:
- Primera, con una angulación de 90 º: se hace progresar la aguja hasta que se ve en mitad de la luz del vaso. Se debe angular posteriormente para que en el momento en el que se introduzca la guía, no choque con la pared posterior y pueda presentar más dificultades en su progresión. Si bien es de vital importancia que la angulación se realice cuando se estás en el centro del vaso para evitar desgarros en la pared de la vena, teniendo en cuenta que se trata de una aguja biselada.
- Segunda, con angulación a 45º y ligera aspiración durante la punción. Ventaja: al ir aspirando aparte del control visual se comprueba cuando se está en la luz del vaso, siendo un mecanismo de seguridad adicional. Desventaja: no se ve la entrada en la pared del vaso al estar fuera de plano. Una manera de corregirlo es colocar la aguja muy cerca del transductor al puncionar.
En eje largo o longitudinal : la ventaja es que se controla mejor cuando se entra y se progresa con la aguja y con la guía. Inconvenientes: no se controlan estructuras adyacentes (carótida) y requiere mayor pericia.
- A veces, se pueden combinar los dos movimientos, localizando en el eje corto y puncionando en el eje largo o aplicando un corte oblicuo.

En cualquiera de las dos modalidades:

Con la mano izquierda/no dominante, a ser posible apoyado el antebrazo suavemente sobre la cara del paciente, colocar la sonda lineal en plano. Recordar aquí los trucos:
- Si el calibre de la vena yugular es pequeño en el momento de la punción se puede utilizar la maniobra de Valsalva o colocar la cama en anti-Trendelemburg.
- Apoyar la sonda sin presionar para evitar disminuir el calibre del vaso.
- Mantener la mano de la sonda fija para plano estable.
Con la mano derecha/dominante, coger la aguja de punción y hacerla progresar controlando la imagen ecográfica. Es importante que una vez que tengamos la aguja debajo de la piel y cerca del vaso no debe modificarse el trayecto (es una aguja biselada y se puede dañar los vasos). Si debemos modificar la dirección, tenemos que sacar la aguja y comenzar de nuevo.
Cuando se está en la luz del vaso (viéndolo en la pantalla), hay que aspirar y ver refluir sangre venosa sin dificultad, que es de color más oscuro y no pulsátil.
Retirar jeringa e introducir la guía. La guía tiene que progresar sin dificultad, sin forzar, ya que existe riesgo de perforación de vasos.
Hay centros que tienen monitorizado al paciente para evitar excesiva introducción de la guía que pueden desencadenar alteraciones en el ECG. En otros centros no lo consideran necesario pues solo introducen la guía para asegurarse que están en vena cava superior.
Retirar la aguja de punción dejando la guía, y con el bisturí de punta fina, se realiza un pequeño corte en el punto donde la guía sale por la piel cogiendo una capa de tejido subcutáneo, para posteriormente introducir el tunelizador. Es importante este paso sobre todo en la canalización de catéter transitorio de diálisis.
- Introducir el tunelizador deslizándolo a través de la guía, manteniendo fija la guía con mano no dominante para evitar que progrese.
- Recordar que la guía siempre tiene sobresalir por detrás (parte distal) tanto en el tunelizador como en el catéter, si no quedará dentro de la vena y al introducirlo no se podrá sacar la guía.
Preparación del catéter. Es recomendable purgar el catéter para así también comprobar su correcto funcionamiento. Dejar clampada la luz arterial y desclampada la luz venosa.
Retirar el tunelizador y a través de la guía introducir el catéter hasta el final, manteniendo fija la guía con la mano no dominante.
Sacar la guía y comprobar que las dos luces están permeables.
Lavar con solución de sellado según indicación de cada luz del catéter y colocar los tapones.
Fijación del catéter.
- Los puntos deben darse un poco por debajo de los orificios para que hagan tracción hacia abajo
- Dar un punto de piel. El tunelizador puede ayudar como tutor.
- Realizar un nudo en un sentido y otro en sentido contrario.
- Intentar no apretar demasiado, sobre todo en el punto a piel para evitar lacerar la zona.
Repetir la asepsia con clorhexidina y apósito estéril.
Comprobación mediante radiografía de tórax, del correcto posicionamiento del catéter en vena cava superior o en aurícula derecha y la ausencia de complicaciones como neumo o hemotórax.

Nefrología al día

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