Implantación percutánea del catéter peritoneal tipo tenckhoff recto

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Juan Carlos Quevedo Reina, Cristo Adonay Santana Quintana y Nicanor Vega Díaz.
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Doctor Negrín, Las Palmas de Gran Canaria.

Para llevar a cabo correctamente la diálisis peritoneal se requiere un catéter peritoneal normofuncionante y bien posicionado en la cavidad abdominal. Tenemos multitud de catéteres y la elección de implantar uno u otro depende de la preferencia y experiencia del médico que realice la implantación. Existen varias técnicas de implantación en función de quién lo implanta y qué tipo de catéter se ha elegido. A continuación, detallaremos la técnica de implantación percutánea para un catéter Tenckhoff.

Cuidados preimplantación:

Valoración del abdomen
Una vez decidida la implantación, exploraremos el abdomen del paciente en decúbito y bipedestación para decidir dónde implantar el catéter, cuál será la dirección del orificio de salida, qué longitud del catéter elegir y conocer la altura en la que el paciente se pone el cinturón.

Solicitud del preoperatorio
Tras la firma del consentimiento informado en consulta, realizaremos una analítica básica con función renal, hemograma y coagulación, así como reserva de 2 concentrados de hematíes en Banco de sangre. Hay que suspender cualquier medicación anticoagulante y pautar heparina subcutánea, así como los antiagregantes 5 días antes. Debemos corregir la anemia y los trastornos de la coagulación antes de la intervención.

Día de la intervención
El paciente debe estar en ayunas de 8-12 horas antes de la implantación, habiéndose administrado laxantes osmóticos o enemas para garantizar un adecuado vaciado intestinal. Rasuraremos la pared abdominal, canalizaremos una vía venosa periférica y antes del procedimiento el paciente deberá vaciar su vejiga y administraremos al paciente un sedante suave (como 1 mg de alprazolam o 5 mg de diazepam) y profilaxis antibiótica antiestafilocócica intravenosa (por ejemplo: cefazolina o amoxicilina-clavulánico). En caso de alergia a penicilinas administraremos Vancomicina iv. Habitualmente durante el procedimiento pasamos una dosis de 1 gramo de Paracetamol intravenoso o de Metamizol 2 G intravenoso.

Material para la implantación.

Material de lavado quirúrgico, mascarilla, gorro, bata y guantes para el facultativo que va a realizar la técnica.
Paquete de implantación (una cazoleta, 4 mosquitos sin dientes, un mosquito curvo, 4 pinzas de Kocher sin dientes, una pinza de disección con dientes y otra sin dientes, porta y tijeras).
Lámpara de quirófano, luz fría.
Introductor con prolongador de 11 F.
Catéter a implantar: Tenchkoff II
Set de implantación: de Tecnhkoff (Pull-Apart 16 Fr, Quinton®) y de Care-Cath® si procede (Pee- Away Fr 28 o Fr 26, Cook®).
Rinoscopio de pala larga (si no disponemos del Pee-Away Fr 28).
Jeringas de 10 cc y de 20 cc, dos de cada.
1 g de vancomicina y 1 g de ceftazidima diluidos en 100 cc de salino 0.9%, pincho y tapón que verteremos en la cazoleta para la inmersión del catéter (opcional)
Agujas de insulina, de carga e intramuscular profunda.
Ampollas de anestesia local (mepivacaína al 2% y de suero salino 0.9%, cuatro de cada).
Gasas y compresas estériles.
Biopsi-punch (nº 4) para el orificio de salida del catéter (opcional)
Aguja de redón o tunelizador punta roma.
Conector de titanio o de plástico dependiendo de la casa comercial que vaya a suministrar el material de diálisis en domicilio
Prolongador de catéter adecuado a la casa comercial que vaya a suministrar el material de diálisis en domicilio.
Guía metálica rígida.
Bisturí estéril. Si es eléctrico también placa.
Tissucol® (opcional).
Geliperm® húmedo (placa 130x120x33 mm) (opcional).
Dispositivo de fijación de Hollister ® (opcional).
Sutura reabsorbible tipo Vicryl ® (para el subcutáneo) y no reabsorbible de nylon (Ethilón®), seda o grapas estériles para la piel.
Dos bolsas de líquido de diálisis peritoneal de 2000 cc, con baja concentración de glucosa, línea de lavado y bolsa de drenaje.

Procedimiento de implantación

En primer lugar, localizaremos ecográficamente la arteria epigástrica y comprobaremos el adecuado vaciado vesical. De esta forma, aproximadamente dos centímetros por debajo del ombligo siguiendo la línea alba y dos centímetros hacia fuera sobre el músculo recto anterior del abdomen, y tras la anestesia local superficial y de los planos profundos muscular y del peritoneo parietal, haremos una incisión recta, en general de arriba hacia abajo con el bisturí de punta fina. Separaremos el tejido celular subcutáneo mediante disección roma con un mosquito sin puntas o con el dedo hasta la aponeurosis del recto anterior. A continuación, pediremos al paciente que contraiga la pared abdominal y con la jeringuilla con antibiótico y el Abbocath incidiremos y atravesaremos el músculo recto anterior y peritoneo parietal en dirección a la fosa ilíaca contralateral y con un ángulo de inclinación de 45º llegaremos a la cavidad abdominal. En ese momento retiramos la jeringuilla, dejando el Abbocath, y pasaremos a través de éste una guía blanda para meter el introductor, al que después conectaremos el prolongador e infundiremos 800 ml de líquido de diálisis de la bolsa sin antibióticos para facilitarnos maniobras posteriores. Una vez infundidos, retiramos el introductor y a través de la guía blanda introducimos el dilatador y la vaina externa del mismo, mientras el paciente contrae de nuevo la musculatura abdominal. Retiramos el dilatador y la guía flexible, e introducimos el catéter Tenchkoff que hemos montado sobre la guía rígida. Iremos rompiendo luego la vaina e introduciendo el catéter en movimiento repetidos de esta secuencia hasta que hayamos roto y retirado por completo la vaina. Dejaremos el manguito de dacrón interno sobre la aponeurosis del músculo recto anterior. Comprobaremos que el catéter está bien dirigido introduciendo suavemente de nuevo la guía rígida, comprobando que no hay acodamientos, y que la permeabilidad es correcta porque drena bien espontáneamente o al pedir al paciente que tosa (maniobra de Valsalva). Posteriormente colocamos la aguja redón en el catéter para la tunelización subcutánea del catéter peritoneal. Marcaremos a continuación el orificio de salida y tras aplicar anestesia por planos, haremos el orificio de salida o bien empujando con la punta del tunelizador o con el dispositivo denominado biopsi-punch de 4 mm. Introduciremos la aguja por debajo del tejido celular subcutáneo y la sacaremos por el orificio cutáneo circular en dirección caudal. Posteriormente colocaremos el conector de titanio o plástico al prolongador, y tras conectar la línea, comprobaremos que drena correctamente y que las características del líquido son normales. Posteriormente procederemos a montar el dispositivo del sistema adhesivo de fibrina de dos componentes (Tissucol®) y a instilarlo sobre las almohadillas de dacrón. Finalmente, cerraremos la herida por planos, primero el celular subcutáneo con sutura reabsorbible (p.ej Vicryl®) y posteriormente la piel con sutura no reabsorbible como la seda, el nylon (p.ej Ethilon®) o con grapas estériles. Alrededor del orificio no daremos puntos de sutura ya que lo traumatizan, retrasan la cicatrización y favorecen la infección. Por último, limpiaremos el orificio y la herida y colocaremos los apósitos estériles.

Cuidados postimplantación

Tras la implantación, terminamos de realizar el lavado de la cavidad abdominal, introduciendo y drenando aproximadamente entre 500-800 cc, dependiendo del paciente. Aunque no está universalmente aceptado, nosotros en el último lavado dejamos sin drenar en la cavidad abdominal un remanente de la solución con antibióticos de aproximadamente 200-300 cc. Posteriormente, realizaremos una radiografía de abdomen simple para comprobar la adecuada localización intraperitoneal del catéter. A las 24h realizamos una analítica sanguínea de control y realizamos un lavado peritoneal para volver a comprobar su adecuado funcionamiento (opcional). La enfermera realizará un vendaje oclusivo que se levantará al cabo de 5-7 días si no hay incidencias. El paciente no debe ducharse normalmente en los primeros 10-12 días, debiendo asearse por partes para no mojar ni despegar el vendaje.

*NOTA: para la realización de este vídeo se contó con la autorización y consentimiento informado del paciente.

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