Habilidades requeridas al nefrólogo antes de realizar biopsias renales:

• Estar familiarizado con el manejo del ecógrafo (ver vídeo ecografía riñón nativo e injerto renal).
• Estar familiarizado con la realización de ecografías en modo B y Doppler en riñones nativos y en injerto trasplantado. Recuerda que se biopsia mirando a la pantalla, es importante la sincronización mano de ecógrafo, visión de pantalla, mano de aguja de biopsia.
• Estar familiarizado con el manejo de aguja de biopsia. Es aconsejable practicar previamente con una aguja de biopsia y una patata o manzana.
• Estar familiarizado con indicación y contraindicaciones para realizar una biopsia

Antes de realizar biopsia

• Comprobar la indicación de esta. Recuerda que es un procedimiento invasivo con sus riesgos.
• Comprobar que el paciente no esté consumiendo fármacos que alteren la coagulación. Solicitar una coagulación básica a hematología con tiempo de obturación o de coagulación.
• Comprobar que no tiene clínica urinaria (sedimento/urocultivo) o que no tiene infección urinaria activa.
• Comprobar que se le ha facilitado al paciente la información acerca del procedimiento y que ha firmado el consentimiento informado.
• Disponer de una camilla o cama con altura regulable y en posición horizontal.
• Disponer de lupa para evaluación macroscópica de la muestra.
• Confirmar que el paciente está en ayunas de 8 horas y dispone de una vía periférica. Medir constantes, TA, frecuencia. Si está nervioso o hipertenso se puede premedicar, así como administrar oxígeno si es necesario.
• Preguntar por posibles alergias a anestésicos locales
• Preparar una mesa en condiciones de asepsia con el material necesario.
• Disponer de un bote para la muestra con suero salino 0,9% correctamente identificado con la etiqueta del paciente.
• Disponer de la solicitud de anatomía patológica ya cumplimentada a expensas solo de apuntar número de cilindros.
• Seleccionar técnica de biopsia renal:
  • Ecodirigida, mediante el dispositivo que se adapta a la sonda y que dispone de dos angulaciones, una para biopsia riñones propios y otra para biopsia de injerto renal. Ventaja: más facilidad en cuanto a la visualización de la aguja. Desventaja: menos libertad para cambios en ángulo incidencia de sonda, disposición de aguja¿
  • Ecoasistida, en la que manualmente dispones de la sonda y por tanto la utilizas libremente, así como la aguja para localizar punto exacto. En nuestro centro utilizamos esta última.

1º Realización de simulacro visualizando en modo B y en modo Doppler de los riñones tanto en decúbito prono como en supino. El objetivo es:

• Localizar el punto a biopsiar
• Comprobar que no estamos ante un monorreno/monorreno funcional.
• Realizar una exploración renal para diferenciar zonas de cicatrices, quistes, ectasias caliciales, fístula arterio o veno-calicial), fístulas arteriovenosas de biopsias previas, colecciones y evitar su punción en la biopsia.

2º Localización : se suele biopsiar el polo inferior de riñón izquierdo para evitar el hígado y por estar más alejado del bazo. Esto era fundamental cuando no se utilizaba la ecografía para localizar el punto de biopsia, pero hoy en día sigue siendo recomendable. Si fuera necesario, también se puede realizar la biopsia en polo inferior de riñón derecho porque se puede visualizar en tiempo real. Se intenta puncionar el polo inferior en el corte longitudinal más amplio (donde se vea el diámetro mayor y esté patente el seno renal) porque es donde se encuentra mayor grosor cortical, se obtiene la muestra más adecuada y se corre menos riesgo. Cuando no es posible, se busca otro punto de biopsia adecuado en el que puede ser necesario usar un ángulo menor para evitar el seno renal.

3º Comprobación y colocación paciente : se trata de que el paciente pueda colaborar con la respiración (mantenerse en inspiración o espiración según proceda unos segundos) y mantener sin dificultad la posición en decúbito prono durante al menos 30 minutos.

En determinados pacientes, la distancia entre la espina ilíaca y última costilla es muy pequeña y no tenemos prácticamente ventana. En estos casos, se puede realizar dos maniobras para aumentar la distancia entre ellas y así poder colocar la sonda en la posición idónea:

• Primero, introducir unas toallas enrolladas debajo del abdomen.
• Buscar punto de punción más lateral porque las costillas y pelvis ¿se abren¿.

4º Preparación de la mesa :

• Gasas estériles.
• Guantes.
• Paño de mesa y paño fenestrado.
• Bote de biopsia con suero salino (0,9 %) identificado con etiqueta de paciente.
• Gel estéril.
• Eco-funda
• Aguja de biopsia adecuada 16G. Comprobar su correcto funcionamiento disparando al vacío, mostrando así al paciente el sonido que va a emitir en el momento ¿del disparo¿
• Anestésico local con jeringa y aguja de carga.
• Aguja espinal 22 G para la infiltración anestésica.
• Bisturí de punta fina.
• Si se va a hacer la biopsia ecodirigida, se debe tener el dispositivo en la mesa.

5º Biopsia . El ángulo de ataque para la obtención de muestra adecuada debe estar entre 50-70º

• Preparación del campo. Limpieza con clorhexidina, paño fenestrado, gel estéril sobre a zona a puncionar y sonda con ecofunda.
• Tranquilizar al paciente y explicarle el procedimiento y las molestias que va a notar con la anestesia.
• Infiltración anestésica e introducción de la aguja:
  • Hacer un habón y luego profundizar con la aguja espinal infiltrando el anestésico siguiendo el trayecto previsto con el que luego se va a progresar con la aguja de biopsia. Aprovechar para ir siguiendo con la sonda la imagen de la aguja. Infiltrar hasta llegar a la cápsula renal.
  • Comprobar que la zona está anestesiada.
  • Cortar con el bisturí de punta fina la piel y el tejido subcutáneo en ese punto.
  • Ecodirigida: con el dispositivo montado sobre la sonda localizar el punto con la angulación adecuada desde el que se va a biopsiar e introducir la aguja en el dispositivo.
  • Hacer progresar la aguja de biopsia por el punto previamente seleccionado en la dirección deseada visualizando su progresión hasta apoyar la punta en la cápsula renal. Se suele asegurar con un movimiento suave en el que se deprime la corteza.
  • Para una correcta visualización de la aguja durante todo su trayecto es de vital importancia que la aguja esté en el mismo eje que el transductor.
• Realizar el disparo de la aguja para obtener una muestra de la corteza renal.
  • Hay una tendencia innata a que cuando se dispara, la aguja se mueve hacia dentro primero y hacia afuera una vez disparada (más peligro por profundización hacia vasos y cálices y menor tamaño muestra tejido). En el entrenamiento con la patata o manzana, hay que intentar adiestrarse en solo mover el pulgar sin mover la aguja. Para ello, se puede buscar un punto de apoyo en la pared abdominal del paciente.
  • Ya una vez que se tiene localizada la punta de la aguja apoyada en la corteza, se puede disparar. Al hacerlo, hay que mirar la pantalla para ver la progresión de la misma y valorar la presencia de posibles complicaciones (hematomas, fístulas).
• Comprobación de adecuación de la muestra.
  • Hacer el movimiento adecuado con la aguja para liberar el cilindro renal.
  • Introducir la muestra en el bote preparado con solución salina al 0.9% y etiquetarla. Si esta estuviera pegada, se puede intentar despegarla con mucho cuidado con ayuda de la aguja que se utilizó para infiltrar.
  • Si la muestra es adecuada se hundirá en la solución salina y se podrán ver puntitos rojos en la lupa, correspondientes a los glomérulos.
  • Si la muestra flota, refleja un importante componente de grasa.
• Se repite el procedimiento tantas veces como cilindros se precise. No se recomienda más de 3 pinchazos.
• Se realiza una ecografía de control para descartar hematomas peri o intrarrenales y fístulas. Es improbable que se vean hematomas inmediatamente al procedimiento.
• Explicar al paciente que el procedimiento ha ido bien, que es normal que vea un poco de sangre en la orina, que la primera orina avise para comprobación por parte de enfermería y que ante cualquier molestia avise.
• Una vez terminado el procedimiento, se avisa a la enfermería para que siga el protocolo de monitorización de constantes tras biopsia y visualización de la primera micción. A la hora del procedimiento revaloramos al paciente para comprobar su correcto estado.
• Si el procedimiento ha trascurrido sin incidencias, se debe solicitar un control analítico al día siguiente y realizar una ecografía de control para buscar hematomas importantes (es frecuente un pequeño hematoma perirrenal) o fístulas que si son pequeñas tienden a desaparecer, pero en todo caso hay que tomar medidas porque si aparecen, hay que hacer un seguimiento. Si ha habido alguna incidencia durante el procedimiento, solicitamos control analítico más seguido, a las 6 horas y al día siguiente con su respectiva ecografía de control.

Notas:

• En situaciones de mayor riesgo hemorrágico (insuficiencia renal, mujeres, presencia de cortical adelgazada y determinadas patologías: vasculitis renales, curso rápidamente progresivo y la necrosis tubular aguda) es recomendable iniciar profilaxis con desmopresina intravenosa antes de la biopsia (Minurín® 0,3 mcg/Kg, en infusión lenta de 30 minutos, 1-2 horas antes de la biopsia, diluida con suero glucosado 5%). No todos los equipos lo hacen y no existe evidencia científica potente.
• Algunos equipos: administran atropina subcutánea y un ansiolítico oral para mejorar la colaboración y evitar una reacción vagal.

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