La enfermedad renal crónica avanzada se acompaña de distintos síntomas físicos que afectan la vida diaria, y a pesar de los avances en los procedimientos terapéuticos y las distintas opciones disponibles, su tratamiento mediante diálisis sólo corrige parcialmente los síntomas, además de implicar técnicas altamente invasivas y demandantes que introducen cambios sustanciales en el estilo de vida. Todo ello comporta que el paciente deba afrontar múltiples estresores que requieren un proceso de ajuste a la enfermedad durante el cual se pueden presentar distintos problemas psicológicos y sociales. La depresión, la ansiedad, la afectación del apoyo social y el deterioro en la calidad de vida han sido destacados en la literatura como las manifestaciones más relevantes del distrés emocional y con mayor impacto en el curso clínico y pronóstico de la enfermedad en los pacientes en diálisis [1].

La depresión es el trastorno más ampliamente estudiado y más frecuente en la población de enfermos renales en diálisis. Un metaanálisis de estudios observacionales con 198 muestras y más de 46.000 pacientes indicó una prevalencia media de la depresión de 22,8% cuando se utilizó como instrumento diagnóstico la entrevista clínica y de 39,3% cuando la evaluación se realizó con la administración de cuestionarios [2], lo que pone de manifiesto que la depresión es  más prevalente en pacientes en diálisis que en población general (2 - 10%) [3] y que en otras enfermedades crónicas como el cáncer (16%) [4] o el infarto de miocardio (19,8%) [5].

No hay datos concluyentes sobre las diferencias en la prevalencia de depresión en función de la modalidad de diálisis, si bien el reciente meta-análisis realizado por He et al. [6] considerando 48 estudios y más de 16.000 pacientes  no encontró asociación entre la modalidad de diálisis y la prevalencia de depresión en enfermos renales.

Aunque los síntomas depresivos tienen una elevada prevalencia en los enfermos renales, son escasamente reconocidos tanto por los propios pacientes como por el personal sanitario. Aproximadamente el 70% de pacientes en HD que tienen síntomas depresivos o ansiosos no los consideran como tales, no perciben que necesitan terapia o temen declararlos por el estigma de la enfermedad mental [7].  Los médicos y enfermeras de diálisis a menudo también fracasan en identificar los síntomas de depresión, con frecuencia enmascarados por las quejas somáticas [8]. En consecuencia, tal y como se propone en KDIGO Controversies Conference on Supportive Care In Chronic Kidney Disease [9] en los pacientes con enfermedad renal se debería realizar el cribado sistemático de la sintomatología depresiva como parte integral del tratamiento estándar. 

La evaluación y el diagnóstico de la depresión puede llevarse a cabo utilizando dos tipos de procedimientos: las entrevistas clínicas estructuradas y las medidas de autoinforme, aunque su utilización en la  población de enfermos en diálisis presenta cierta complejidad ya que los síntomas somáticos propios de estos trastornos depresivos (el cansancio, la pérdida de apetito, la dificultad para concentrarse, los problemas de sueño o en la función sexual, entre otros) se pueden solapar con los síntomas asociados a la insuficiencia renal, a otras patologías comórbidas o al propio tratamiento de la enfermedad.

Las entrevistas clínicas estructuradas generalmente se consideran el "gold standard" en el diagnóstico de los trastornos depresivos, ya que toman como referencia criterios diagnósticos específicos, habitualmente los establecidos por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastorno mentales (DSM por sus siglas en inglés “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”) [10]. En el enfermo renal, permiten identificar los elementos cognitivos y afectivos que caracterizan a las personas con depresión estableciendo simultáneamente un control adecuado de los síntomas somáticos que pueden comprometer un correcto diagnóstico.  Sin embargo, presentan el inconveniente de que requieren una considerable inversión de tiempo por parte de personal sanitario especializado. Entre las entrevistas más utilizadas en enfermos renales se encuentran la Composite International Diagnostic Interview (CIDI) [11], la Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) [12] y la Structured diagnostic psychiatric interview for DSM-5 (SCID-5) [13].

Los instrumentos de autoinforme generalmente se prefieren en las investigaciones y en los entornos clínicos para el cribado de la depresión al precisar menos recursos de tiempo para el médico y el paciente. Distintos instrumentos han sido validados para población de pacientes en diálisis comparándolos con la entrevista clínica como “gold standard”: Beck Depression Inventory en sus diferentes versiones (BDI, BDI-II) [14][15], Cognitive Depression Index (CDI) [16], Center  for Epidemiologic Studies-Depression Scale (CES-D) [17], Hamilton Depression Rating Scale [18], Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [19] y el Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9) [20], siendo el BDI-II el cuestionario que mayor grado de evidencia ha acumulado.  Estos cuestionarios son útiles para identificar a los pacientes que presentan síntomas depresivos significativos, pero  la mayoría contienen ítems somáticos que se solapan con síntomas relacionados con la enfermedad renal o el tratamiento lo que puede dar lugar a la sobreestimación de la sintomatología depresiva. Para solventar esta limitación algunos autores propusieron la administración de herramientas de cribado que no contienen ítems somáticos (como la escala de depresión del HADS o el CDI). Otros autores plantearon como alternativa el establecimiento de puntos de corte específicos (en general más elevados), con el fin de incrementar su precisión y exactitud diagnóstica. En la (Tabla 1) se recogen los instrumentos para evaluación de la depresión validados para la población  de pacientes en diálisis con sus correspondientes puntos de corte.

Actualmente no existe acuerdo sobre el mejor instrumento de cribado de depresión en pacientes en diálisis, ni el punto de corte que debe ser considerado. Tampoco hay evidencia de la pauta de administración que proporciona mejores resultados clínicos. La entrada en diálisis implica someter al paciente a un estresor de alta intensidad que puede precipitar la aparición de síntomas ansioso-depresivos, lo que aconseja realizar la evaluación del estado emocional en esta fase del tratamiento, que puede repetirse cada 6 meses o anualmente para un adecuado control de la evolución del estado emocional [21].  Una vez que las medidas de autoinforme han establecido los casos en riesgo de trastornos del estado de ánimo deben ser remitidos para la realización de una entrevista clínica por personal cualificado para confirmación diagnóstica.

En los pacientes con enfermedad renal la ansiedad ha recibido menos atención en la literatura que la depresión. Una revisión de 60 estudios con enfermos renales indicó una prevalencia media de 38% en un rango entre 12 y 52% [22]. Los estudios que evaluaron los trastornos de ansiedad utilizando una entrevista diagnóstica fueron poco frecuentes y las tasas de prevalencia se presentan en un amplio rango que se sitúa para los pacientes en HD entre el 2,4 [23] y 45.7% [24]. La revisión más reciente realizada hasta la fecha (considerando 61 estudios y más de 11.000 pacientes) informa que la prevalencia de  los trastornos de ansiedad se sitúa en el  19% y los síntomas de ansiedad se elevan al  42% en los pacientes en diálisis [25].

De manera similar a lo que ocurre en población general [26], en enfermos renales en diálisis es frecuente la coexistencia de depresión y ansiedad. Desde la perspectiva conceptual se identifican síntomas comunes a la depresión y la ansiedad [27] y desde el punto de vista empírico, se ha llegado detectar que el 50% de los pacientes con trastornos de ansiedad tienen trastornos depresivos y el 37,5% de los pacientes con depresión tienen al menos un trastorno de ansiedad [28].

Como en el caso de la depresión, la evaluación y el diagnóstico de la ansiedad puede llevarse a cabo utilizando dos tipos de procedimientos: las entrevistas clínicas estructuradas previamente comentadas y las medidas de autoinforme, en las que también se debe tener en cuenta  que la manifestaciones físicas de la ansiedad (cansancio, palpitaciones, temblores, dificultades respiratorias) pueden solaparse con síntomas propios de la enfermedad renal o de otras condiciones médicas comórbidas, y comprometen la precisión diagnóstica de los trastornos de ansiedad  en el paciente en diálisis. Para el cribado de los síntomas de ansiedad en los pacientes en diálisis los instrumentos de autoinforme más utilizados han sido el Beck Anxiety Inventory (BAI) [29], el State-Trait Anxiety Inventory [30], la escala de Ansiedad del HADS [19], el Depression Anxiety and Stress Scale [31] o la Generalized Anxiety Disorder Scale [32], si bien sólo la escala de ansiedad del HADS y recientemente el BAI han sido validados para esta población de enfermos, tomando como “gold standard” una entrevista diagnóstica [28][33]. No existe consenso en el punto de corte óptimo establecido para la escala de ansiedad del HADS que se sitúa entre  ≥ 6 [28] y ≥ 10 [33]. En el único estudio que validó el BAI para población en diálisis, el punto de corte óptimo por su sensibilidad y especificiadad  fue una puntuación  ≥13 [33]. 

El Documento Marco sobre Enfermedad Renal Crónica dentro de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud recomienda que la evaluación de los síntomas de ansiedad (junto con la depresión) se incluya dentro del plan de cuidados estandarizados para el paciente renal. Cohen et al [34] plantean que dicha evaluación debería llevarse a cabo en las siguientes situaciones: al inicio del tratamiento en diálisis, cuando se haya diagnosticado depresión (dada la frecuente coexistencia de ambos trastornos), cuando se detecta falta de adherencia al tratamiento o con cambios manifiestos en el comportamiento de los pacientes. Como en la evaluación de la depresión, una vez identificados los casos probables de trastornos de ansiedad, debe realizarse una entrevista clínica para establecer el diagnóstico. 

En enfermos renales, al igual que en población general y en otras poblaciones de pacientes crónicos, el apoyo social ha sido reconocido como un factor relevante en el ajuste del paciente a la enfermedad [35]. El apoyo social hace referencia a la percepción que tiene una persona de pertenecer a una red social en la que puede recibir el apoyo y la ayuda de otros. Puede ser proporcionado por la pareja, los familiares, los amigos o el personal sanitario entre otros, y engloba el apoyo cognitivo (obtener la información o el conocimiento que la persona precisa para manejar una situación), el apoyo emocional (disponer de la oportunidad para la expresión de las preocupaciones y sentimientos y la recepción de una respuesta empática) y el apoyo instrumental que permite conseguir ayuda material [36]. 

El grado de apoyo social que perciben las personas puede ser estimado mediante cuestionarios que recogen las fuentes de apoyo que tienen disponibles y el grado de satisfacción con cada una de ellas. Entre los instrumentos más utilizados para la evaluación del apoyo social en enfermos renales se encuentran el Medical Outcome Study-Social Support Scale (MOS-SSS) que recoge información sobre el apoyo emocional/informacional, instrumental, la interacción social positiva y el  apoyo afectivo [37], la escala de apoyo social de la red familiar y social  y la escala de estímulo y  apoyo del personal sanitario, ambas del Kidney Disease Quality of Life Short form (KDQOL-SF) [38] y la Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS ) [39] que aporta información sobre el apoyo proporcionado por la familia, los amigos y otros significativos.

En los pacientes en diálisis la condición de cronicidad y las características del tratamiento introducen cambios en las relaciones familiares y sociales, y afectan las interacciones sociales, aunque el efecto puede ser distinto en diferentes culturas y sociedades [40]. 

En algunas investigaciones, se ha encontrado que los pacientes en DP tienen redes más amplias y perciben más apoyo social que los pacientes en HD [41][42].  Es posible que la menor edad de los pacientes y el mayor grado de autonomía de los pacientes en DP  les permita preservar el nivel de interacción social, aunque también cabe plantear la posibilidad de que un mayor apoyo social haya contribuido a la elección de la DP como opción de tratamiento [42]. 

Independientemente de la modalidad de diálisis, se ha observado que con el paso del tiempo se muestra una tendencia a que disminuyan las redes sociales no familiares [42] y en pacientes en DP también se encontró que el paciente percibía menor apoyo social por parte del personal sanitario [43].

El bajo apoyo social se ha mostrado con un importante factor predictor de trastornos emocionales en distintas poblaciones de enfermos crónicos [44]. En la enfermedad renal, aunque la evidencia actual todavía es limitada, los resultados obtenidos en los diferentes estudios apoyan consistentemente la relación entre bajo apoyo social y depresión tanto en pacientes en HD [45][46] como en los pacientes en DP [47][48], si bien las características de personalidad pueden modular el efecto del apoyo social [49]. 

La relación entre ansiedad y apoyo social en la población en diálisis ha sido menos investigada, pero los datos disponibles coinciden en mostrar una relación negativa entre ambas variables [46][47].

El concepto de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) surge en el contexto de la enfermedad crónica, entendido como la percepción por cada individuo de los efectos físicos, mentales y sociales de la propia enfermedad y su tratamiento sobre la vida diaria [50]. El interés de este constructo reside en aportar la experiencia subjetiva de enfermedad, que al complementarse con la información de los indicadores médicos objetivos configura de manera integral el estado de salud de pacientes individuales o de grupos. 

La CVRS se reconoce actualmente como un importante parámetro a evaluar tanto en la investigación como en la práctica clínica, ya que permite establecer el estado del paciente y monitorizar los cambios que se producen con el paso del tiempo, así como contribuir a la selección del tratamiento y a definir sus efectos. Es, además, una herramienta de alto valor discriminativo en la planificación de políticas de salud o de distribución de recursos [51]. 

En los pacientes en diálisis conseguir la mejor calidad de vida posible es, junto con la supervivencia, un objetivo fundamental que debe guiar la toma de decisiones en los programas de tratamiento de la enfermedad renal crónica [52]. 

En el año 2002, las guías Kidney  Disease Outcomes Quality initiative (KDOQI) [53] aconsejaron que en todos los pacientes con un filtrado glomerular inferior a 60 ml/min (estadios 3-5) se llevase a cabo la medición de  la CVRS de manera regular. 

Para la evaluación de la CVRS se utilizan cuestionarios que recogen la percepción que el paciente tiene del impacto de la enfermedad en diferentes dominios de su vida diaria, que se engloban generalmente en tres grandes dimensiones: física, mental y social. Actualmente disponemos de un gran número de instrumentos que pueden ser clasificados en dos categorías [54]: los instrumentos genéricos, que pueden ser aplicados tanto en población general como en cualquier población de enfermos crónicos, y los instrumentos específicos, que se centran en los aspectos del estado de salud que son relevantes para una enfermedad determinada (por ejemplo, la enfermedad renal). En las (Tabla 2) y (Tabla 3) se recogen los instrumentos genéricos y específicos adaptados a población española y administrados con mayor frecuencia en la población de enfermos renales. El KDQOL-SF [38] es el instrumento más utilizado en los pacientes en diálisis. Está compuesto por una parte genérica y una parte específica, lo que permite aunar la posibilidad de comparar con otras poblaciones (otras enfermedades crónicas o población general) con un buen nivel de sensibilidad en la población renal. 

En los pacientes en diálisis, el impacto de la enfermedad en la CVRS se muestra en todas sus dimensiones [55]. En relación con la población general, el deterioro en CVRS es particularmente acusado en las dimensiones físicas y funcionales, mientras que el bienestar emocional y la función social están más preservadas [56][57][58]. Aunque el perfil de afectación de la calidad de vida es similar en los diferentes estudios, se encuentran diferencias en el grado de impacto en función del contexto sociocultural tal y como se ha puesto de manifiesto en la reciente revisión de 147 estudios y más de 600.000 pacientes llevada a cabo por Raoofi et al., [59]  y en el  Peritoneal and Dialysis Outcomes and Practice Patterns Studies (PDOPPS/DOPPS) [60].

Las revisiones de la literatura llevadas a cabo hasta el momento coinciden en que los pacientes en  diálisis presentan peor CVRS que los pacientes con trasplante renal funcionante [61][62][63] [64]. Sin embargo, las diferencias entre HD y DP son menos claras. Aunque algunas revisiones de la literatura concluyen que la DP ofrece mejor CVRS que la HD [65], otras coinciden en señalar que una vez controladas las diferencias en los perfiles sociodemográficos y clínicos de los pacientes en HD o en DP no se puede establecer la superioridad de una modalidad de diálisis frente a otra en términos de CVRS [66][67][68]. Considerando los cambios que se producen en calidad de vida a lo largo del tiempo, Budhram et al. [69] encontró  mejoras en algunas dimensiones de calidad de vida en pacientes en HD, mientras que las mejoras en otras dimensiones correspondieron a pacientes en DP, indicando que aunque no se puede concluir la ventaja de una terapia renal sustitutiva frente a otra en términos absolutos,  las diferencias  informadas en las dimensiones  de calidad de vida en cada una de las técnicas puede ayudar a los pacientes en la toma de decisiones atendiendo a sus prioridades personales.

El grado de afectación de la CVRS que presentan los pacientes viene determinado no sólo por las propias características de enfermedad y del tipo de tratamiento, sino que se deriva también de otros factores sociodemográficos (edad, sexo, nivel educativo y socioeconómico, situación laboral, actividad física), clínicos (anemia, estado nutricional, comorbilidad, frecuencia y severidad de síntomas, dosis y pauta de diálisis y tipo de acceso vascular) y psicosociales [70][71][72][73][74]. Estos últimos han mostrado tener un mayor impacto sobre la calidad de vida que las variables clínicas y sociodemográficas tomadas conjuntamente [57] y entre los factores psicosociales, los que se han mostrado más relevantes y más consistentemente relacionados son la depresión, la ansiedad y el apoyo social previamente mencionados [75]. 

En distintos estudios con diseño transversal, se puso de manifiesto que la depresión tiene un consistente  impacto en la calidad de vida tanto en las dimensiones físicas como en la mentales y sociales [76][77][78]. Recientemente Chen et al. [79] encontraron que la relación entre calidad de vida y depresión es bidireccional. Los pacientes con baja calidad de vida presentan más probabilidades de informar posteriormente de sintomatología depresiva la cual a su vez afecta negativamente la calidad de vida futura, cerrando así un círculo de retroalimentación.

La ansiedad también afecta la calidad de vida de los pacientes en diálisis [56][57][77], siendo su contribución independiente de la depresión [24]. La comorbilidad entre ansiedad y depresión incrementa el impacto en la CVRS en relación con la que se presenta con la depresión aislada [80]. La falta de satisfacción con el apoyo social recibido por los pacientes en diálisis también se relaciona con menor CVRS [40][41] o con cambios en CVRS  a lo largo del tiempo [81].

Actualmente se dispone de un amplio número de investigaciones que identifican la depresión como un factor predictor independiente de mortalidad en diálisis [82] con incremento del riesgo de 50% en los pacientes con síntomas depresivos independientemente de otros factores de confusión [83], lo que representa un riesgo superior al encontrado en otras enfermedades crónicas como el cáncer, que se sitúa entre el 20 y el 25% [84] [85].  

La depresión es un factor de riesgo de mortalidad en todas las modalidades de diálisis [86][87], en todos los grupos de edad y tanto en hombres como en mujeres [88]. Además, la capacidad predictiva de la depresión es independiente del instrumento utilizado para su evaluación, aunque el riesgo de mortalidad fue algo menor cuando la depresión fue identificada mediante entrevista, probablemente debido a que este procedimiento permite el control de los síntomas somáticos que pueden actuar como un potencial factor de confusión [88]. Es importante destacar que la relación entre depresión y mortalidad se establece con la cronicidad de los síntomas depresivos más que con un solo episodio depresivo [89].

El efecto de la depresión en los pacientes en diálisis también se ha relacionado con la mayor probabilidad de abandono del tratamiento [90], mayor número de eventos adversos como frecuencia y duración de las hospitalizaciones [86], infecciones [91] y tasas de peritonitis en pacientes en DP [92].

Los mecanismos por los que la depresión puede incrementar la morbilidad y mortalidad en enfermos renales no son todavía bien conocidos.  Se han propuesto distintas vías de relación entre las que cabe destacar por su mayor respaldo empírico la afectación del estado nutricional [93], el incremento de la inflamación [94] y la falta de adherencia al tratamiento farmacológico y a las restricciones de dieta y líquido [95].

La literatura sobre las implicaciones pronósticas de la ansiedad en la supervivencia de los pacientes en diálisis es todavía escasa y aunque algunos estudios no encontraron relación entre ansiedad y mortalidad [80], en otros se informa que los síntomas de ansiedad se asocian con todas las causas de mortalidad, encontrado una relación entre dosis-respuesta  entre síntomas de ansiedad y mortalidad de pacientes en diálisis  [96]. Cabe plantear la posibilidad de que estas discrepancias sean atribuibles a que solo algunos síntomas de ansiedad se asocian con mortalidad, ya que recientemente Schouten et al. [97] encontraron que los síntomas somáticos de la ansiedad se relacionaban con supervivencia y hospitalizaciones, pero no los subjetivos. Dada la elevada prevalencia de la ansiedad en pacientes en diálisis y el escaso número de estudios centrados en determinar el papel de la ansiedad en el curso de la enfermedad renal, es necesario continuar avanzando en esta línea de investigación

En los pacientes en diálisis con depresión y ansiedad es preciso prestar especial atención al riesgo de suicidio. La prevalencia del suicidio es mayor en enfermos renales que en población general [98]. En un estudio en EEUU, las tasas encontradas fueron 24.2 suicidios por 100,000 pacientes-año lo que supone un incremento en el riesgo de 84% con respecto a la población general [99]. Entre los factores relacionados con la conducta suicida, los predictores más robustos fueron la ansiedad y la depresión [100]. 

En cuanto al apoyo social, aunque todavía hay un número limitado de investigaciones, la mayoría de los estudios encuentran una relación consistente entre los sentimientos de aislamiento y bajo apoyo social y la mortalidad [40][101]. El elemento mediador de la asociación entre ambas variables no se ha determinado, aunque se han propuesto distintos mecanismos como la afectación de la función neuroendocrina e inmunológica [102], mayor estrés y estados emocionales negativos [45] y una menor adherencia a las prescripciones médicas [103]. 

Por último, la CVRS se relaciona con eventos adversos y mortalidad estableciéndose dicha asociación con sus tres componentes (físico, mental y social) tanto para hospitalizaciones como para mortalidad [104][105]. Los cambios en CVRS no se asocian a mortalidad, siendo el único predictor de mortalidad la estimación más reciente de calidad de vida, lo que ha llevado a los autores del estudio a sugerir la conveniencia de que se lleven a cabo evaluaciones periódicas de la CVRS para maximizar su significado pronóstico [106]. 

El reconocimiento de la importancia de factores psicosociales como la depresión, la ansiedad y el apoyo social en la calidad de vida, la morbilidad y la mortalidad de los pacientes en diálisis ha llevado a que en los últimos años se incrementase el número de estudios centrados en evaluar la eficacia de la intervenciones psicosociales como terapia  adjunta al tratamiento médico que recibe el paciente con enfermedad renal crónica avanzada.

Los programas psicoeducativos centrados en la provisión de educación e información a los pacientes sobre el estilo de vida, los fármacos, la dieta, la experiencia emocional y las preocupaciones y problemas a los que se enfrentan los enfermos en diálisis se han mostrado útiles para motivar a los pacientes en la participación  en su autocuidado, reducir los síntomas de ansiedad y depresión [107] y mejorar su calidad de vida [108].

La técnicas centradas en la relajación (como la técnica de relajación de Benson,  la imaginación guiada y la respiración) o el mindfulness también se han utilizado para el tratamiento de la ansiedad y la depresión en pacientes en diálisis. Aunque la evidencia es todavía limitada, parecen ser adecuadas como terapia complementaria para mejorar su salud mental  (en particular la ansiedad) y su calidad de vida [109] [110].

La terapia cognitiva-conductual es, hasta el momento, la forma de intervención psicológica más estudiada en estos pacientes y sobre la que se tiene un mayor grado de evidencia. Se trata de una intervención psicológica estructurada, diseñada para abordar las cogniciones disfuncionales, las emociones negativas y las conductas desadaptativas mediante una variedad de técnicas que pueden ser aplicadas de manera individual o en grupo. La terapia cognitivo-conductual ha mostrado de manera consistente buenos resultados terapéuticos en su aplicación en pacientes en diálisis para reducir la depresión y la ansiedad, mejorar la CVRS, disminuir los problemas de sueño y aumentar la adherencia al tratamiento [111][112][113[114][115]. 

Recientemente el estudio ASEND ha comparado el tratamiento de la depresión con sertralina vs terapia cognitivo-conductual en pacientes en HD. Ambos procedimientos fueron eficaces para reducir la sintomatología depresiva. El grupo que recibió sertralina mostró una ligera ventaja en cuanto a la mejora de la depresión, aunque también presentó más eventos adversos [116].  

Aunque el conjunto de los datos aportados por la literatura apoya la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual para mejorar el estado emocional y la calidad de vida del paciente en diálisis, todavía no se dispone de un número elevado de estudios, algunas investigaciones presentan limitaciones metodológicas y se desconoce en qué medida estos resultados positivos en el bienestar subjetivo se acompañan de mejoras en los índices pronósticos de la enfermedad renal, todas ellas cuestiones que deben ser solventadas en  la investigación futura. 

1.La depresión y la ansiedad son muy prevalentes en pacientes en diálisis.

2.El apoyo social es un importante factor mediador en el ajuste psicológico a la enfermedad en los pacientes en diálisis.

3.La CVRS es un parámetro de interés para determinar el estado del paciente y su respuesta al tratamiento. La depresión, la ansiedad y el apoyo social son importantes determinantes de la CVRS.

4.La depresión y la CVRS son factores predictores de morbilidad y mortalidad en el paciente en diálisis. El apoyo social y la ansiedad cuentan con un menor grado de evidencia que permita establecer la relación con mortalidad en esta población de enfermos.

5.La evaluación de la depresión, la ansiedad y la calidad de vida debería incluirse en el cuidado rutinario de los pacientes en diálisis.

6.Los factores psicosociales (depresión, ansiedad y apoyo social) y la CVRS son factores potencialmente modificables, por lo que es de interés disponer de estrategias de intervención para su mejora.  La terapia cognitivo-conductual ha mostrado buenos resultados para mejorar el estado emocional y la CVRS.

7.La atención a los aspectos psicosociales puede representar un avance significativo para que cada paciente en diálisis alcance el mayor grado posible de rehabilitación física y psicológica, al tiempo que podrían contribuir a la reducción de los índices de morbilidad y mortalidad.