Nefrología al día

Glomerulonefritis no proliferativas

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 <p>Las glomerulonefritis primarias se clasifican entre otras posibilidades según su anatomía patológica en proliferativas y no proliferativas Esto es con aumento del número de células o no en la biopsia. En esta lección analizamos las GMN no proliferativas. En la diapositiva se muestra esta clasificación.</p> <p>Podemos entender como glomerulonefritis no proliferativas aquellas en las cuales: a) no hay inflamación glomerular, y por lo tanto no existe aumento de células inflamatorias. B) Hay lesión de la célula fundamental en la acción de filtración por el glomérulo. El podocito. Esta lesión origina una alteración de su función por lo que aumenta la permeabilidad a moléculas grandes que no deberían atravesar el espacio filtrante gracias a estas células, como son las proteínas. Su lesión ocasiona pérdida importante de estas grandes moléculas con la aparición de un síndrome nefrótico.</p> <p>En esta diapositiva se observan tres dibujos/fotos en la que se intenta explicar el mecanismo de filtración por el glomérulo y las células que intervienen. En el a) se observa un esquema de un glomérulo. Se ve el ovillo vascular dentro de la cápsula de bowman que se encuentra abierta. Como se observa abrazando los vasos hay unas células con prolongaciones que son los podocitos. En el b) se ve una fotografía con estas células con sus prolongaciones inter digitadas. En el c) es un dibujo de un corte de 2 capilares con los podocitos sobre la membrana basal de estos. En el texto se explica como en el glomérulo se realiza el paso de sustancias desde el capilar al espacio filtrante, pero impide filtrar moléculas grandes como proteínas y hematíes. Las moléculas deben atravesar la barrera de filtración del glomérulo que esta formada por tres estructuras, cada una fundamental para este proceso, con características propias y capacidad de dejar pasar o no determinadas moléculas. Estas son el endotelio vascular con fenestraciones, la membrana basal del capilar, y los podocitos que están sobre ella. Los podocitos son las células mas importantes en ese proceso pues seleccionan estas por su tamaño y carga. Tienen prolongaciones (pedicelos) como si fueran pulpos que se inter digitan con los siguientes con capacidad contráctil. </p> <p>Las glomerulonefritis también se clasifican por su síndrome clínico. Dentro de las que cursan con síndrome nefrótico se encuentran las GMN no proliferativas. En esta diapositiva se escriben las diferentes lesiones glomerulares que cursan con síndrome nefrótico, dentro de las cuales están las GMN no proliferativas, que cursan con ese síndrome clínico/ bioquímico.</p> <p>Dentro de las Glomerulonefritis primarias no proliferativas se encuentran la GMN de cambios mínimos, GMN focal y segmentaria y GMN membranosa. La primera que veremos será la GMN de Cambios mínimos.</p> <p>Es una GMN que cursa con síndrome nefrótico, y en la biopsia en microoscopía óptica no existe ninguna alteración. Es la GMN mas frecuente en niños. Aunque la etiología no es conocida se asocia a determinadas enfermedades, alergias, infecciones fundamentalmente víricas, y otros alergenos como vacunas o picaduras.</p> <p>Aunque la etiología no es conocida, se han implicado los linfocitos T pues no hay depósitos de inmunoglobulinas, y responde muy bien a esteroides. Existe una disfunción reversible del podocito que permite mientras esta alterado el paso de moléculas grandes como la albúmina. </p> <p>En la biopsia. En MO no se observa ninguna alteración. Y en microscopio electrónico se observa fusión de pedicelos que es un dato inespecífico común en todos los síndromes nefróticos.</p> <p>En la biopsia: a) En el dibujo se observa una fusión de pedicelos. B) MO con glomérulo normal. C) Inmunofluorescencia negativa, con un 5% de depósito de IgM.</p> <p>En estas biopsias de GMN de cambios mínimos. A) una muy leve expansión mesangial. Se observa en las flechas material fusinófilo y células. B) En la parte superior un ME normal, y abajo fusión de pedicelos.</p> <p>La clínica característica de las GMN de cambios mínimos es el síndrome nefrótico, con edemas de aparición brusca. En cara por las mañanas y en piernas por las tardes. Los edemas dejan fóvea como se ve en el pie de la foto. El síndrome nefrótico se caracteriza por proteinuria superior a 3.5 g/ día fundamentalmente albúmina (selectiva), hipoabuminemia e hipercolesrerolemia. Como ya hemos visto el síndrome nefrótico puede ocasionar trombosis venosa y arterial, e infección por descenso de las inmunoglobulinas.</p> <p>El diagnóstico en niños es fundamentalmente por la clínica. Sin biopsia se ponen esteroides y si responde es diagnóstico. En adultos el diagnóstico es por biopsia. El síndrome nefrótico del adulto debe de biopsiarse siempre para hacer el diagnóstico.</p> <p>La GMN de cambios mínimos cursa en brotes. Habitualmente varios brotes, que suelen desaparecer con la edad. El pronostico es bueno y no evoluciona a la insuficiencia renal. Pero hay casos resistentes a los esteroides. Cuando esto ocurre hay que pensar que se trate de una GMN focal y segmentaria.</p> <p>El tratamiento es con corticoides. Pero hay una serie de pautas comunes a seguir: Reposo relativo, evitar la sal (Edemas y sal van de la mano), si hay edemas usar diuréticos cuidando no producir un fracaso renal agudo funcional por deshidratación. Los corticoides inducen una rápida remisión en pocos días, y luego se reduce la dosis sabiendo que puede recaer. Los corticoides tienen efectos secundarios que hay que controlar. Si es preciso se pueden usar inmunosupresores, pero son casos muy concretos y cortico resistentes. Las recaidas son frecuentes y lo debe conocer el paciente.</p> <p>La pauta de esteroides es la que aparece escrita. La mayoría ceden tras 8 semanas de tratamiento. La pauta de dosis plenas es de un mes y luego se realiza una pauta descendente lenta lo ideal 4 meses.</p> <p>La mayoría de las GMN de cambios mínimos tienen brotes frecuentes. SE debe buscar la dosis mínima de esteroides para evitar la recaida, con lo quesería corticodependientes. Hay fármacos como ciclosporina o micofenolato que permite retirar los esteroides y evitar recaidas, y son menos tóxicos.</p> <p>La anatomía patológica de la GMN focal y segmentaria se caracteriza por zonas de fibrosis en parte de algunos glomérulos muy característica. En esas zonas se deposita IgM que se ve en la inmunoflurescencia.</p> <p>Biopsia MO con sinequia y lesión hialina.</p> <p>Inmunofluorescencia con depósito IgM de una GMN Focal y segmentaria. En el microscopio electrónico se observa fusión de podocitos.</p> <p>La GMN focal y segmentaria puede ser: a) Primaria en la que no se conoce su etiología, pero que se sabe que muchas de ellas son de origen genético. Se conocen varios genes responsables actualmente, lista que se incrementa constantemente. B) Secundaria a otras causas. Es frecuente la secundaria a hiperfiltración como ocurre en ausencia de parénquima renal, o en la obesidad, y también en infecciones destacando el VIH. Es la GMN mas frecuente en el VIH.</p> <p>Este es un esquema mas completo de las causas de la GMN focal y segmentaria. A) Genetica: Aparecen las principales moléculas del podocito afectadas conocidas actualmente. B) Idiopática: Causa no conocida, pero muchas serán genéticas. C) Secundaria a otras causas: Todas importantes pero recordad VIH y por hiperfiltración (Nefrectomia) como las caracteríaticas.</p> <p>En esta diapositiva se detallan las principales características de la GMN FyS. Todas se están detallando en otras diapositivas, pero a modo de mensajes importantes que es conveniente conocer.</p> <p>El daño patogénico de la GMN FyS es la lesión podocitaria. Estas células se lesionan de una manera irreversible e irrecuperable. El origen de estas lesiones es muy variado. Si se conocen son las secundarias. En la primaria debe de haber un factor circulante pues recurre en el trasplante de una manera precoz.</p> <p>Alguna de las GMN FyS conocida de origen genético y cuales son las moléculas afectadas</p> <p>La GMN Fy S cursa con proteinuria que puede ser asintomática, síndrome nefrótico y proteinuria en rango nefrótico. Evoluciona con frecuencia alta a insuficiencia renal.</p> <p>La clínica en el paciente con GMN FyS secundaria a hiperfiltración por obesidad o pérdida de masa renal es una proteinuria nefrótica (>3.5 g/día) sin síndrome nefrótico (Hipoalbuminemia y aumento colesterol). En las formas primarias si suele haber síndrome nefrótico. Si en la biopsia no vemos un glomérulo con sinequias podríamos confundirlo con una GMN de cambios mínimos. Por eso es interesante ver completamente la biopsia buscando sinequias y que esta tenga muchos glomérulos.</p> <p>La GMN Fy S es una nefropatía progresiva, que presenta un incremento progresivo de la proteinuria hasta un rango nefrótico. Puede evoluconar a la insuficiencia renal terminal estadio G5 en un tiempo variable, que es muy rápido en la variante colapsante. La remisión completa es muy poco frecuente. El gran problema es que la forma primaria puede recidivar en el riñón trasplantado con aparición de proteinuria casi inmediata y evoluciona hacia la insuficiencia renal.</p> <p>El tratamiento incluye dos aspectos: a) el común a todas las GMN, inespecífico como son IECAs y ARA 2, controlar la obesidad. El b) es el específico de esta GMN que en los casos hereditarios no existe, y en las formas primarias el tratamiento con esteroides (Son resistentes) e inmunosupresores. </p> <p>La GN FyS es la forma mas frecuente asociada al VIH. Cursa con un síndrome nefrótico agudo y progresión a ERC terminal por el colapso de los glomérulos. Es mas frecuente en población de color. </p> <p>En este esquema se observan las diferencias entre la GMN de cambios mínimos y la FyS. Existe la idea que la GMN FyS es una evolución de la de cambios mínimos. Posiblemente no es así. Podría ser que en situaciones iniciales no existan las lesiones características de una manera florida.</p> <p>La siguiente y últma GMN no proliferativa esta la GNM membranosa. Como su nombre indica se observa un engrosamiento de la membrana basal, que veremos a continuación.</p> <p>El origen de esta GMN es la formación in situ de la membrana basal de inmunocomplejos (ICC). Estos ICC se originan en la vertiente subepitelial (Debajo de los podocitos). Es la GMN que con mas frecuencia origina un síndrome nefrótico. Es decir síndrome nefrótico del adulto primera posibilidad es GMN membranosa. En algunos casos el Ag es conocido como el Ag B de hepatitis, tumores, lupus, fármacos y metales.</p> <p>Los ICC subepitelial activa el complemento originando el complejo de ataque de membrana. Los Ag pueden ser del propio podocito (Primaria) o que llegan desde lugares remotos como los vistos en la diapositiva previa (Secundaria). Una vez formados los ICC son englobados por la membrana basal lentamente, de manera que la lesión y su clínica puede durar años, incluso después de desaparecer su origen. </p> <p>La detección de los Ac anti PLA2R son característicos de las formas primarias, por lo que no es preciso buscar ora causa. Se hacen de rutina en adultos con síndrome nefrótico. Es una molécula muy importante en esta GMN.  </p> <p>Como todas las células epiteliales del organismo, los podocitos y el endotelio sintetizan su correspondiente membrana basal. Ambas se fusionan en el periodo embrionario originando la <strong>membrana basal glomerular (MBG)</strong>. </p> <p>Con técnicas de microscopía electrónica (ME) se distinguen tres bandas en la MBG: La lámina clara interna o rara interna, en íntimo contacto con la pared endotelial, una lámina densa de disposición central y una lámina clara externa o rara externa, situada bajo los pedicelos. </p> <p>El endotelio fenestrado capilar, la MBG y los pedicelos de los podocitos constituyen una unidad altamente especializada en la ultrafiltración de la sangre que llega por los capilares del glomérulo con el fin de controlar el equilibrio hidroelectrolítico del organismo y eliminar productos de desecho. Este dispositivo se denomina <strong>barrera de filtración glomerular</strong></p> <p>La biopsia de la GMN Membranosa muestra un engrosamiento de la membrana basal que se observa en MO como un engrosamiento de pared del capilar vascular. En la foto se observa bien de forma difusa de ese engrosamiento. En la foto inferior en negro se ven las espículas que no son otra cosa que los ICC en la vertiente subepitelial. En la inmunofluorescencia abajo a derecha se observan los depósitos en forma de gránulos a lo largo de la membrana basal de IgG y complemento C3.</p> <p>En el esquema de izquierda se observan los ICC subepiteliales y la fusión de los podocitos inespecíficas de la proteinuria. En la plata se ven las espículas de color negro en forma de peine. En superior derecha se observa el engrosamiento de la membrana basal</p> <p>En la inmunofluorescencia se ven los ICC de IgG a lo largo de la membrana basal. En el microscopio electrónico se ven esos depósitos de ICC de IgG de color negro en la zona subepitelial. La membrana basal abraza los depósitos englobándolos e incrementando el grosor de la MB. </p> <p>Por lo tanto los estadios evolutivos de la HMN membranosa son:  I) Depósitos de ICC sobre la membrana basal glomerular. II) La MBG empieza a englobar esos depósitos y forma espículas. III) Esas espículas se fusionan por encima de los ICC como puentes para englobarlos. IV) La MBG esta engrosada englobando completamente los ICC.</p> <p>La clínica es de síndrome nefrótico, aunque puede haber microhematuria. Puede evolucionar a la ERC terminal, y suele cursar con hipertensión arterial. Es importante diferenciar si es primaria o es secundaria a múltiples causas, pero siempre hay que buscar un tumor, a veces de muy pequeño tamaño, o una causa infecciosa.</p> <p>El pronóstico de la GMN membranosa es en la misma proporción hacia la curación espontánea, cronificación sin deterioro, y otro tercio progresa hacia la ERC. Los factores que pueden indicar una mala evolución son: Hipertensión, síndrome nefrótico mantenido, lesión tubular y deterioro de la función renal.</p> <p>El tratamiento de la GMN Membranosa primaria tiene dos abordajes. A) El inespecífico de las GMN y del síndrome nefrótico. B) Inmunosupresión con esteroides solos o asociados a otros como clorambucil</p> <p>El tratamiento de la GMN Membranosa primaria: A) Objetivos: Aunque lo ideal es normalizar la proteinuria, su reducción significativa da excelentes resutados.. B) Inmunosupresión con esteroides solos o asociados a otros inmunosupresores. Los esteroides no parecen ser eficaces solos por lo que su asociación con ciclofosfamida y clorambucil (Pauta Ponticelli) tiene magníficos resultados. Otra opción son ciclosporina o tacrolimus, asociados a esteroides. La última opción con estupendos resultados y escasos efectos secundarios es el Rituximab.</p> <p>En esta diapositiva se determinan unos conceptos generales que se deben conocer de las GMN crónicas</p> <p>Es común en el tratamiento de las GMN crónicas con bloqueo del RAS (IECA y ARA II para reducir la proteinuria, diuréticos para reducir edemas. Al igual que la restriccoón salina. Un adecuado control de la TA. Se debe de hacer una leve restricción proteica en la ingesta. Si el colesterol esta alto usar  estatinas, con un LAD <100. Valorar antiagregantes o anticoagulación si hay riesgo de trombosis.</p> <p>Cuadro comparativo de las 3 GMN no proliferativas.</p> <p>Cuadro comparativo de las 3 GMN no proliferativas.</p>

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