Nefrología al día

Calcio, fósforo "fosfato" y magnesio

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 <p>A decrease in calcium concentration stimulates PTH production and secretion. The parathyroid cell contains calcium sensors in the membrane that "measures" the extracellular concentration of ionic calcium. PTH acts on bone to increase the exit of calcium, but the calcium release from bone is also accompanied by the release of phosphate. The PTH acts also in kidneys increasing the tubular reabsorption of calcium so the calcium released by bone is kept in the extracellular space. The PTH produces phosphaturia so the phosphate released by bone does not build up in the extracellular space. This may not be sufficient to bring the calcium up to normal, therefore the elevated PTH stimulatesrenal production of 1,25(OH)2D3 which in turn stimulates intestinal calcium absorption. This regulatory system appears to be adequate to control serum calcium, however 1,25(OH)2D3 not only increase gut absorption of calcium but also the absorption of phosphate. It does not seem logical that a synchronized hormonal response to correct hypocalcemia had to be concluded with an excess of phosphate. FGF23 modulates the production of 1,25(OH)2D3 and the accumulation phosphate. Both high phosphate and 1,25(OH)2D3 stimulate the production of FGF23 which feeds back on the production of1,25(OH)2D3 and induces phosphaturia. Thus the presence of FGF23 enables the system to restore the serum calcium without the trouble of phosphate accumulation</p> <p>Este sistema regulador parece ser adecuado para controlar el calcio sérico; sin embargo, la 1,25 (OH) 2D3 no solo aumenta la absorción intestinal de calcio sino también la absorción de fosfato. La PTH produce fosfaturia, por lo que el fosfato liberado por el hueso no se acumula en el espacio extracelular.</p> <p>No parece lógico que una respuesta hormonal sincronizada para corregir la hipocalcemia deba concluirse con un exceso de fosfato.</p> <p>FGF23 que se produce en el hueso modula la producción de 1,25 (OH) 2D3 y la acumulación de fosfato. Tanto el fosfato alto como la 1,25 (OH) 2D3 estimulan la producción de FGF23</p> <p>que retroalimenta la producción de 1,25 (OH) 2D3 e induce fosfaturia. Por lo tanto, la presencia de FGF23 permite al sistema restaurar el calcio sérico sin el problema de la acumulación de fosfato</p> <p>El FGF23 produce inhibición de la producción de PTH y reducción de los niveles de 1,25(OH)2D3 (calcitriol) de Seria absurdo que una hiperfosfatemia mantenida con la consiguiente estimulación de la producción de FGF23 mentenga disminuidos los niveles de PTH y calcitriol porque ello daría lugar a una hipocalcema persistente</p> <p>Sin embargo esto no ocurre porque la producción de FGF23 se reduce cuando descienden la concentración de calcio.</p> <p>El fosforo, calcitriol y PTH estimulan la producción de FGF23, el hueso libera FGF23 que actúa en su receptor especifico, el FGFR que necesita la presencie de la molécula Klotho para optimizar la unión del FGF23 con su receptor. La acción de FGF23 en el túbulo proximal es : 1-reduce la presencia del transportador de P (NPT2a,c) en la membrana de la célula disminuyendo la reabsorción tubular de P. 2-Disminuye la 1a(OH)asa mRNA lo cual reduce la produccion de 1-25 (OH)2D3 (Calcitriol). Ademas también aumenta la degradación de 1,25(OH) 2D3 mediante el estímulo de la enzima 24-hidroxilasa</p> -La concentración normal de calcio (Ca) total en suero es de 8.5 a 10.2 mg/dL. Aproximadamente 50% del Ca sérico total está unido a proteínas(albúmina principalmente), 10% está unido a otros elementos (citrato, fosfato, bicarbonato.. ) y 40% en forma ionizada. <br/> -La mayor parte del Calcio (99%) se encuentra en el hueso. La cantidad de calcio en el espacio extracelular depende del balance entre la entrada y salida de Ca. El Ca entra por absorción intestinal que en parte pasiva y en parte es estimulada por la acción del calcitriol (1,25(OH2D3). El Ca también entra en el espacio extracelular procedente del hueso. La salida de Ca es a través de la filtración renal. La PTH estimula la salida de Ca desde el hueso y disminuye la perdida ranal aumentando la reabsorción tubular de Ca. <p>La Hipercalcemia ocurre esencialmente por que <br />-aumenta la absorción intestinal<br />-aumenta la salida de Ca del hueso <br />-Disminuye la excreción renal de Ca que casi siempre se debe a exceso de PTH<br /><br />La primera aproximación es identificar si el calcio viene del Hiueso o del Intestino<br />La diapositiva resume las causas de hipocalcemia y como diagnosticarla <br />1.Aumento de resorción ósea:<br />-Aumento de PTH (Hiperparatiroidismo primario, litio, catecolaminas , trsplante renal ) <br />- Exceso de Hormonas Tiroideas<br />- Enfermedad neoplásica: <br />producción de PTHrP (análogo de PTH), <br />metástasis en el hueso que producen osteolisis, Mieloma (Rx)(Proteinograma)<br />mediadores inflamatorios (citokinas)<br />-Inmobilizacion<br />-Exceso de vIt A<br />2. Aumento de la absorción intestinal de Ca<br />-Exceso de Vit D (a)administración oral, b) producción endógena en granulomas: TBC, Sarcoidosis)<br />- Síndrome de leche y alcalinos (exceso de ingesta de leche y bicarbonato)</p> <p>La diapositiva resume los síntomas de la Hipercalcemia :<br />-Acortamiento del Q-T. <br />-Con calcio alto hay tendencia a hipertensión por mayor reactividad a la acción de catecolaminas. <br />-Se produce perdida renal de Na y de agua, es decir depleción de volumen. (Esto quere decir que para que el riñon pueda excretar exceso de ca hay que reponer volumen extracelular)<br />Síntomas digestivos , el estreñimiento es frequente .<br />Síntomas neurológicos: Confusión, letargia. También puede causar depresión</p> <p>El tratamiento de la hypercalcemia consiste en disminuir la entrada de Ca al espacio extracelular (intestino o hueso) y aumentar su salida (renal)</p> <p>El tratamiento de la hipercalcemia consiste en aumentar la excreción renal de Ca y disminuir la salida de Ca del hueso o en el caso que haya evidencia de aumento de calcitrol hay que disminuir la absorción intestinal de Ca.<br /><br />Para aumentar la excreción renal de calcio hay que asegurarse de que el filtrado glomerular es adecuado y para ello hay que administrar suero salino para reponer volumen extracelular y entonces se administra furosemida para disminuir la reabsorción tubular de Ca. Si no hay función renal, hay que recurrir a la diálisis.<br /><br />Para evitar la salida de Ca del hueso se usan bifosfonatos para acción prolongada. La Calcitonina tiene acción rápida y corta. Denosumab es efectivo en los casos de Enfermedad neoplásica<br /><br />Si existe exceso de vitamina D se puede disminuir la absorción intestinal de Ca con los glucocorticoides.</p> <p>El tratamiento de la hypercalcemia consiste en disminuir</p> <p>Para diagnosticar hipocalcemia propongo el siguiente esquema:<br />1-Descartar una marcada disminución de Magnesio que interfiere con la producción de PTH y con la acción calcémica de la PTH.<br />2-El siguiente paso es medir la concentración de PTH que puede ser baja lo cual indica hipoparatiroidismo pero también puede indicar hipoparatiroidismo si teniendo un calcio bajo no se detecta un aumento de PTH ya que las paratiroides han de producir más PTH en presencia de hipocalcemia. <br />3-Si la PTH es elevada hay que determinar los niveles de fosfato (P) sérico. En el caso de que el P sea bajo podría existir deficiencia de Vit D que causa de disminución de la absorción intestinal de P y Ca. También puede existir un hueso que incorpora gran cantidad de calcio ¿hueso hambriento¿ que se observa cuando hay descenso rápido de del remodelado oseo por ejemplo cuando hay descenso rápido de la PTH. En las pancreatitis puede ocurrir deposición de Ca y P junto con lípidos en tejido pancreático pero también existen evidencia de que disminuye la producción de PTH y es posible que esta ultima sea la causa fundamental de la hipocalcemia. Si el P es alto podría existir pseudohipoparatiroidismo que es un defecto genético de la proteína G ligada al receptor de la PTH. Una de las causas más frecuentes de hipocalcemia es la insuficiencia renal crónica que es causada por una resistencia del hueso a la acción de la PTH y el alto P es en parte responsable de que exista resistencia esquelética a la acción del PTH. Una alimentacion parenteral con poco mucho P puede producir una reducción el los niveles de Ca.</p> <p><b>síntomas neurológicos</b> que pueden llevgar a convulsiones o psíquicos, como confusión, falta de memoria, delirio, depresión y alucinaciones.</p> <p>La concentración de P sérico ( valores normales fosfato sérico (P) son de 3 a 4,5 mg/dl (0,75-1,45 mmol/l) en niños los valores normales legan hasta 5-6 mg/dl depende de la edad . La concentración de P en el suero refleja el contenido de P extracelular que es el resultado del balance de absorción intestinal de P , intercambio cpn hueso y células y excreción renal de P<br />Las causas de hipofosfatemia se pueden esencialmente: <br />-disminución de absorción intestinal de P (falta de vitamina D)<br />-desplazamiento de P al hueso o espacio intracelular (aumento del pH)<br />-excesiva excreción renal de P (que es estimulada oor FGF23 y por PTH)</p> <p>Las causas específicas de hipofosfatemia son :<br />1.Reducción del la absorción Intestinal de P que puede ser secundario a estados de malabsorción , falta de Vt D que es responsable de estimular la absorción intestinal de P . Tambien puede reducirse la absorción intestinal de P por la administración de quelantes de P que se dan en pacientes en diálisis y solo ocasionalmente producen hipofosfatemia. <br />2. Puede qhe existe una disminución de la concentración de P en suero porque se haya desplazado al espacio intracelular. Esto puede ocurrir en la alcalosis respiratoria. La entrada de glucosa en la célula después de administrar insulina se acompaña de un movimiento de P al interior de la célula y puede producir hipofosfatemia en pacientes previamente desnutridos con poca reserva de P . Algo parecido puede ocurrir con la hiperalimentacion. La acción de las catecolaminas hace entrar P en la célula. El desenso rápido del remodelado óseo hace que el P se incorpore al hueso. (al igual que el calcio).<br />3 Tanto la PTH como el FGF23 reducen la reabsorción tubular de P. La perdida excesiva de P en orina ocurre si existe aumento excesivo de PTH (hiperparatiroidismo primario) o de FGF23 (en el raquitismo hipofosfatemico XLH y en hipofosfatemia oncogénica también llamada osteomalcia oncogénica que se observa en algunos tumores óseos de origen mesenquimatosos cuyas células producen exceso de FGF23). Existe defectos genéticos de la reabsorción tubular de P que puede ser aislado, acompañados de hipercalciuria y también formando parte del síndrome de Fanconi (defecto de reabsorción en el túbulo proximal de glucosa , bicarbonato, aminoácidos¿)<br />4 Hipofosfatemia ocurre con mas frecuencia en alcoholismo, y transplantados renales que con frecuencia tienen perdida renal de P.</p> <p>La diapositive resume la expression clínica de la hipofosfatemia que se producen por el descenso del 2-3 difosfoglicerato (2,3-DPG) del eritrocito y la reducción del adenosintrifosfato (ATP) intracelular necesario para el funcionamiento de la célula<br />- Debilidad muscular y defecto de contracccion muscular puede dar lugar a Insuficiencia respiratoria y dificultar la extubación en pacientes de UCI <br />- Rabdomiolisis por falta de ATP <br />- Alteración función eritrocito, hemólisis<br />- Osteomalacia en adultos y raquitismo en niños <br />- Afectación SNC: Confusion, convulsiones</p> <p>Prevenir hipofosfatemia en pacientes que vayan a recibir nutrición parenteral (300 mg de fosfato por cada 1.000 Kcal), monitorizar los niveles de P en alcohólicos y en aquellos con cetoacidosis diabética.<br />La dosis inicial debe ser 3 gramos/dia repartido en 3-4 dosis.<br />Si la hipofosforemia es severa (<1.5 mg y síntomas)¡os de precisa aporte intravenoso, Se puede comenzar con fosfato monosódico o monopotásico a dosis de 2,5-5 mg/kg en 500 ml de suero hiposalino 0,45% durante 6 horas, monitorizar el P y repetir si es necesario hasta que llege a 1,5 mg/dl.. Es absolutamente necesario monitorizar el P plasmático para evitar la hiperfosfatemia que puede causar hipocalcemia. Si hay perdida renal de P utilizar suplementos de P, CTR, cinacalcet y el dipiridamol que se ha mostrado útil al aumentar la reabsorción de P. En pacientes que reciben diálisis y tienen hipofosfatemia, suprimir quelantes, nutrir si están malnutridos y considerar aumentar el P en el liquido de diálisis .</p> <p>El esquema representa los mecanismos de producción de hiperfosfatemia.</p> <p>HIPERFOSFATEMIA-CAUSAS<br />Existe una pseudohiperfosfatemia debida a la hemólisis y salida del P intracelular que se produce en la muestra tras la extracción. Tambien pude deber se a hiperlipemia, l paraproteinemia, la anfotericina B liposomal y la hiperbilirrubinemia que pueden interferir con la medición del P y medirse valores falsamente elevados.<br />-Existen casos de hiperfosfatemia inducida por enemas con P y los niveles de P se elevan más si existe enfermedad renal previa, depleción de volumen, o ulceraciones de la mucosa digestiva y obstrucción o íleo intestinal. <br />-La administración de vitamina D o sus metabolitos pueden originar la hiperfosfatemia.aumentando la absorción intestinal de P .<br />La salida de P del espacio intracelular al extracelular causado por la acidosis metabólica puede causar hiperfosfatemia. Un efecto similar es producido cuando existe lisis de células tumorales (sindrome de lisis tumoral) destrucción celular por otras causas (rabdomiolisis)<br /><br />La disminucion de la eliminación renal de P es una causa fequente de hiperfosfatemia que se se suele observar cuando el FG desciende por debajo de 20 ml/min, ya que con filtrados algo mas elevados la disminución de la filtración de P se compensa con una disminución de la reabsorción tubular de P (que es estimulada por PTH y FGF23. Pueden existir defectos primarios de la excreción de P como el pseudohipoparatiroidismo, donde hay resistencia a la acción de la PTH, o en la calcinosis tumoral familiar. Esta última se debe a un defecto genético en la produccion de FGF23 con herencia autosómica recesiva. En diálysis puede existir hiperfosfatemia severa por: 1-No tomar quelantes, 2-alta ingesta de P, 3-administarcion de dosis elevadas de Vit D, 4- PTH muy elevada que aumenta la salida dd P el hueso , 5-insuficiente dosis de dialysis.</p> <p>Esquema de defectos geneticos que producen alteraciones en los niveles de FGF23. El raquitismo hipofosfatemico es debido a un exceso de FGF23 porque hay un defecto del gen PHEX causando disminución de proteólisis del la molecula FGF23. La calcinosis tumoral es un defecto del gen GALNT3 con defecto glicoxilacion de FGF23 que hace que sea fácilmente fragmentada.</p> <p>Un aumento rápido del P produce precipitación de sales de fosfato cálcico e hipocalcemia,. La tetania puede ocurrir si el calcio ionico esta descendido. <br />Un aumento mantenido del P produce hiperparatiroidismo secundario y osteodistrofia renal y que sea asocia a calcificaciones de las arterias de pequeño y mediano calibre, y tejidos blandos (piel, córnea, periarticulares). <br />El aumento del P causa aumento de FGF23 y ambos se asocian a incremento de mortalidad.</p> <p>Prevención en cuanto a la administración de enemas y en el síndrome de lisis tumoral.<br />En el tratamiento de la hiperfosfatemia aguda debe intentarse aumentar la eliminación renal de P mediante la expansión de volumen o con hemodiálisis si hay una elevación severa de P asociada a insuficiencia renal.<br />El tratamiento crónico que es necesario en los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y en diálisis, requiere tanto una restricción del aporte de la dieta, el uso de quelantes de P y una diálisis adecuada.</p> <p>En el adulto normal, el magnesio corporal total es aproximadamente 24 g en comparación con 1000 g de calcio. No se conoce ninguna hormona que regule la concentración de magnesio. El magnesio extracelular es aproximadamente 60% ionizado, 30% unido a proteínas y 10% en forma de sales. Magnesio sérico normal (sMg) varía de 1.8 a 2.6 mg / dl <br />- El magnesio es cofactor de más de 300 enzimáticos reacciones . El radio de magnesio hidratado es 16 veces más grande que el calcio hidratado quizás explicando la dificultad del magnesio para pasar a través de canales biológicos estrechos fácilmente atravesado por el calcio. <br />- Finalmente, magnesio es un conocido inhibidor de la calcificación de tejido blando, incluida la vasculatura.</p> <p>El balance de magnesio está determinado por la ingesta y absorción, movimiento de Mg entre hueso, espacio intracelular y el espacio extracelular y la excreción renal de Mg <br /><br />La mayor parte del magnesio ingerido se absorbe en el intestino delgado. a través de una vía paracelular de forma pasiva. Activo, La absorción transcelular activa de Mg ocurre en el colon a través de el canal de magnesio TRPM6. La absorción paracelular aumenta con 1,25D, posiblemente mediante la regulación de las claudinas 2 y 12 . <br /><br />En el riñon se filtran diariamente 2400 mg de magnesio y se reabsorbe el 90-95%. En el túbulo proximal se reabsorbe el 10-25% de Mg , mucho menos que lo que se reabsorbe de Ca (60 a 70%). Esta diferencia puede ser debida al gran radio del magnesio hidratado. En el la rama ascendente del as de Henle se reabsorbe un 70% del magnesio, por via paracelular (claudinas 16 y 19 ) impulsado por gradiente transepitelial. Activación de CaSR por hipercalcemia y quizás hipermagnesemia modifica el gradiente transepitelial e incrementa la excreción de calcio y magnesio (2). Diez porciento de la reabsorción de magnesio se produce a través de un activo proceso transcelular en el DCT a través del apical canal epitelial, TRPM6. El factor de crecimientoEpidérmico regula la actividad de TRPM6, mientras que La expresión de TRPM6 es modificada por estrógenos y la concentración de Mg. La expansión de volumen, los diuréticos de asa y tiazidas, la diuresis salina y de agua y la aldosterona disminuyen la reabsorción tubular de Mg.<br /><br />Muchas preguntas siguen sin respuesta con respecto a magnesio en ERC. Los niveles bajos de 1,25D pueden disminuir la absorción intestinal de magnesio en pacientes con ERC. Los niveles de Mg no esta aumentados en la ERC<br /><br />La concentración sérica de magnesio no refleja muy bien el nivel de magnesio corporal total. Sólo el 1% del magnesio corporal total está presente en liquido extracelular y solo el 0.3% del magnesio corporal total es se encuentra en el suero, por lo que las concentraciones de magnesio en suero no son buenos predictores del magnesio corporal total. Se puede realizar la prueba de retención de magnesio: ¿test de de carga de Mg" para identificar deficiencia de Mg con niveles normales de Mg en suero . Cambios en concentración y excreción de magnesio después de una carga oral de magnesio refleja la absorción intestinal de magnesio. El magnesio retenido se queda en el hueso. El porcentaje de Mg retenido esta aumentado en casos de deficiencia de Mg. Una excreción urinaria de Mg del 60-70 % de la carga de Mg sugiere que no existe depleción de Mg</p> <p>La Hipomagnesemia (hipo Mg) se define por una concentración de Mg serico <0.61 mmol/L (1.5 mg/dL) que se acompaña de una disminución de la excreción renal de Mg ( Mg en orina 24 h <10 mg y Fraccion de excreción <2% ) a no ser que la causa de hipo Mg sea por una perdida renal excesiva de Mg . Si en presencia de hipo Mg la la magnesiuria es de 10 a 30 mg/día o la fracción excretada de Mg es mayor al 2% indica que la hipomagnesemia se debe a pérdidas renales.<br />La incidencia de hipo Mg en pacientes hospitalizados es alta (11-60%)<br />Causas:<br />--Falta de aporte o disminución de absorción intestinal.<br />--Movimiento al espacio intracelular.<br />--Aumento de perdidas<br />-Digestivas: diarrea, resección <br />-Renales: Diureticos , nefrotoxicos, enfermedades hereditarias, hipercalcemia <br />la eliminación urinaria de Ca orienta sobre la causa se hipomagnesemia :<br />(1) Si hay hipercalciuria sugiere un defecto en el asa de Henle por diuréticos de asa, nefrotóxicos, Bartter o Hypomagnesemia Familiar primaria con hipercalciuria and nefrocalcinosis (FHHN)<br />(2) Si hay hipocalciuria, el defecto suele ser del túbulo distal y debido a tiazidas, síndrome de Gitelman o mutación de NaKATPasa.<br />(3) Si la eliminación de calcio es normal puede ser una pérdida aislada de Mg por mutación o inhibición de EFG (cetuximab) o mutaciones de TRPM6.  </p> <p>La diaposistiva resume los síntomas derivaos de la hipo Mg <br />La hipocalcemia está producida porque la hipo Mg severa interfiere con la secreción y la acción calcemica de la PTH, además existe niveles bajos de 1,25 vitamina D . <br />Se sabe que si existe depleción de Mg la administración de K no corrige la hipopotasemia hasta que se reponga el Mg y se cree que es porque está bloqueado el canal ROMK.</p> <p>La hipermagnesemia ocurre en dos situaciones: cuando hay una disminución del Filtrado glomerular (FG) o si existe un gran aporte de Mg.<br />Las manifestaciones clínicas son mas graves si la hiper Mg se desarrolla de forma aguda. <br />Se resumen las manifestaciones clínicas de la hiper Mg de acuerdo a los niveles de Mg</p>

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