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Nefropatía Endémica Mesoamericana.

Ramón García-Trabanino1,2Ricardo Correa-Rotter3

1. Centro de Hemodiálisis, San Salvador, El Salvador.

2. Fondo Social de Emergencia para la Salud de Tierra Blanca, Usulután, El Salvador.

3. Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México, México.

Fecha actualización: 06/06/2020 00:00:00
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Introducción

La nefropatía endémica mesoamericana (MeN, por sus siglas en inglés) es una enfermedad tubulointersticial de etiología desconocida que progresa a enfermedad renal crónica (ERC) mayormente en los adultos masculinos, habitantes de Mesoamérica, región que comprende el sureste de México,  Guatemala, Honduras, El Salvador, así como la costa del océano Pacífico de Nicaragua y Costa Rica en Centroamérica [1]. En algunas de las poblaciones afectadas, la prevalencia de ERC (definida como una tasa de filtrado glomerular menor a 60 mL/min) puede llegar hasta al 40% de los adultos masculinos, la incidencia anual en diálisis puede ser superior a 1400 pacientes por millón de población y la tasa de mortalidad anual en adultos masculinos puede llegar hasta los 387 por 100,000 habitantes [2][3]. Estas cifras nos dan una idea de la relevancia de la patología en algunas comunidades de la región (Figura 1).

La mayoría de los países afectados son de ingresos medios y bajos, no cuentan con registros renales y en muchos de ellos, la nefrología no se desarrolló sino hasta en las últimas décadas del siglo pasado, por lo que es difícil establecer desde cuándo ha estado presente la entidad, que no fue informada formalmente sino hasta finales del siglo pasado, cuando se describió la presencia de un importante exceso de pacientes debutantes con ERC en el Hospital Nacional Rosales, el principal hospital de referencia de la salud pública de El Salvador. Los pacientes se presentaban en el servicio de urgencias en situación grave, con necesidad de inicio de terapia sustitutiva de la función renal, sin control nefrológico o médico previo. La mayoría de estos pacientes presentaban un perfil epidemiológico peculiar: eran varones adultos jóvenes provenientes de zonas específicas – de las zonas agrícolas cálidas – que carecían de diagnóstico nefrológico o de antecedentes médicos relevantes previos, tales como diabetes mellitus o hipertensión arterial, y dos tercios eran agricultores, refiriendo muchos de ellos haber tenido contacto con sustancias agroquímicas en algún momento de su vida por razones laborales, sin la protección adecuada. Ninguna de las causas conocidas de ERC podía explicar tanto el cuadro clínico peculiar como la cantidad de pacientes que se presentaban afectados [4]. Estudios posteriores en El Salvador y en otros países de la región mesoamericana confirmaron la existencia de la enfermedad, que se presenta siempre en zonas específicas de la costa del océano Pacífico [5][6][7][8][9][10][11], aunque hasta la fecha, no se ha logrado dilucidar su causa, por lo que todavía se le designa con el término de referencia geográfico (MeN), tal como sucedió en su momento con la nefropatía endémica de los Balcanes [1].

Presentación clínica

Debido a que en los países afectados el acceso a los servicios de salud es limitado y no es universal, particularmente el acceso a los servicios nefrológicos especializados, todavía en la actualidad muchos de los pacientes continúan debutando en los servicios de urgencias con síndrome urémico grave y anemia importante, requiriendo inicio inmediato de terapia sustitutiva de la función renal, aunque aparentemente sin antecedentes, pues la mayoría nunca ha tenido acceso a atención médica previa ni presenta comorbilidades importantes. Curiosamente, a pesar de la gravedad del daño renal, son infrecuentes la hipertensión arterial, la hiperkalemia y la retención hídrica, hallazgos habituales en la ERC avanzada;  de hecho, algunos pacientes inician diálisis con hipokalemia y deshidratación [3][4].

Otros pacientes debutan con un cuadro de injuria renal aguda asociado a fiebre, golpe de calor o deshidratación, o el paciente es sospechado y derivado a Nefrología al encontrar una tasa de filtrado glomerular (TFG) baja o en descenso, junto con albuminuria leve o moderada (categorías A1-A2 KDIGO), en un paciente masculino joven de las zonas endémicas, tras haberse descartado las causas más frecuentes de ERC.

La MeN es una enfermedad tubulointersticial, por lo que su presentación clínica normalmente incluye trastornos hidroelectrolíticos y escasa o nula proteinuria. Además, frecuentemente se acompaña de hiperuricemia -habitualmente sin gota-, la presión arterial se encuentra en rango normal y no hay evidencia de daño en otros órganos, acompañando a la lesión renal [5][12][13][14][15].

Por último, en estadios tempranos, el motivo de la consulta de algunos pacientes puede ser por calambres, por debilidad muscular paroxística asociada a hipokalemia, así como por disuria aséptica, después de realizar actividad física intensa bajo el sol, que se sospecha podría estar relacionada al paso de cristales de urato en la orina [13][14][16][17][18]. La (Tabla 1) presenta algunas de las características clínicas más frecuentes de los pacientes con MeN.

Histopatología

En El Salvador y Nicaragua, las muestras de biopsias renales muestran predominantemente atrofia tubular y fibrosis intersticial, además de signos de isquemia y esclerosis glomerular con algunos cambios inflamatorios, aunque sin alteraciones vasculares crónicas [14][15]. En Nicaragua, se han reportado también biopsias de pacientes aparentemente debutantes con un cuadro clínico compatible con insuficiencia renal aguda, donde se ha descrito un daño primariamente intersticial con hallazgos inflamatorios importantes [19] (Figura 2) (Figura 3).

Etiología: Hipótesis

En la (Tabla 2), se describen las hipótesis más relevantes de las múltiples que se han propuesto para explicar el origen de la MeN.

Agroquímicos y metales pesados

En la primera descripción de la entidad, se propuso que la exposición a algún plaguicida, agroquímico o metal pesado podía ser la causa de la enfermedad [4]. No obstante, los resultados al evaluar la asociación estadística a exposiciones a estos elementos mediante encuestas de auto-llenado no han producido resultados favorables o consistentes entre los diferentes focos epidémicos a lo largo de toda la extensa franja costera en las zonas endémicas [20]. Aunque en muy pocos estudios se han realizado mediciones de exposición a agroquímicos, de igual forma, los resultados han sido negativos hasta la fecha[21][22] y todavía no ha sido posible encontrar un elemento contaminante común. Por otra parte, los pacientes no presentan los elementos clínicos descritos para ninguna intoxicación por agroquímicos o para cada una de las nefropatías por metales pesados, empezando por la ausencia de proteinuria significativa y de los hallazgos histopatológicos propios de estas entidades. Finalmente, resulta llamativo que la enfermedad es notoriamente predominante en adultos masculinos, lo que descarta una fuente de contaminación común que debería afectar por igual, al menos en teoría, a todos los individuos de ambos sexos y de todas las edades en una comunidad. Las tasas de incidencia en diálisis, de prevalencia de ERC, de prevalencia en tratamiento sustitutivo de la función renal y de mortalidad son las esperadas o están solo discretamente aumentadas para mujeres y menores de edad cuando se comparan a otras poblaciones, a diferencia del drástico aumento en todas estas tasas observado para adultos masculinos [3][23].

Un estudio reciente reexaminó 34 biopsias de Sri Lanka, El Salvador, India y Francia de enfermos con ERC estadio 2 y 3 con diagnóstico de nefritis intersticial asociado a trabajo agrícola. El hallazgo más relevante informado fue presencia de lisosomas grandes y dismórficos con agregados electrón-densos. Lesiones similares son observadas en pacientes con nefrotoxicidad por inhibidores de calcineurina y algunos medicamentos que utilizan la misma vía, lo que a criterio de los investigadores sugiere un mecanismo túbulo-toxico similar que pudiera ser inducido por algún agente agroquímico que comparta esta vía [24].

Estrés térmico

Desde muy temprano en la historia de la enfermedad, algunos investigadores notaron que existía una relación directa entre la prevalencia de daño renal de causa desconocida y la altitud sobre el nivel del mar: a menor altitud -más cerca de las zonas húmedas y calientes de la costa- mayor prevalencia, y esto era válido aún al comparar poblaciones con ocupaciones agrícolas similares con un índice de probabilidad (odds ratio) que varían entre 8 y 10 según el estudio que se cite [5][7][8]. Debido a este fenómeno, se propuso que el estrés térmico al que se exponen los individuos afectados podría ser el responsable o un factor contribuyente importante de la enfermedad [1][17]. El estrés térmico no solo se relaciona con la exposición ambiental al calor sino también con la intensidad de la actividad física que un individuo realiza, así como con su estado de hidratación. En El Salvador, Nicaragua y Costa Rica, se han realizado estudios de campo donde se ha documentado que los individuos en riesgo están expuestos a niveles de estrés térmico muy superiores a los límites máximos permisibles [18][21][25] y se ha observado la aparición de una lesión renal muy similar en estudios experimentales con ratas sometidas repetidamente a calor y deshidratación [26][27].

Hiperuricemia

Otro factor que ha sido mencionado como posiblemente involucrado, ya sea como contribuyente, agravante o como mecanismo mediador en la lesión renal de la enfermedad, es la hiperuricemia, un hallazgo prevalente en estas poblaciones y en los pacientes, y que además, se asocia con la actividad física intensa y la deshidratación que muchos de estos individuos padecen con frecuencia por su actividad laboral [17][28][29].

Otras posibilidades

Se ha especulado también que la enfermedad podría tener un origen infeccioso, aunque de momento no hay evidencia que respalde esta hipótesis [30]. También se ha mencionado a la ingesta de bebidas alcohólicas de baja calidad o artesanales, a la automedicación frecuente de analgésicos y a las infecciones recurrentes de las vías urinarias como posibles causas o factores asociados [1].

Genética

En 2005 y ante la ausencia de otras asociaciones estadísticas significativas, se propuso que la enfermedad pudiera tener una causa hereditaria o genética [5]. Llama la atención que la enfermedad está focalizada en ciertas poblaciones, que es más común en el sexo masculino y que recurre frecuentemente entre los miembros de una misma familia, por lo que la MeN podría tener un componente genético causal o predisponente [31]. Este campo todavía no se ha investigado en profundidad.

Multifactorialidad

Un metaanálisis muy completo mostró que la enfermedad se asocia positivamente al sexo masculino, a la historia familiar de ERC, a la ingesta de líquidos y a la altitud baja sobre el nivel del mar, pero no encontró asociación significativa para la exposición a plaguicidas, el consumo de antiinflamatorios no esteroideos, el estrés térmico o el consumo de bebidas alcohólicas. En general, hasta la fecha y a pesar de muchos estudios realizados, ninguna de las hipótesis etiológicas propuestas ha podido ser comprobada, por lo que la causa de la enfermedad podría ser multifactorial, requiriendo de la combinación de más de uno de los elementos antes mencionados o de al menos un agente causal y de otro favorecedor para manifestarse.

Tratamiento Medidas generales

Hasta la fecha, no existe un tratamiento específico para la enfermedad, aunque como en cualquier otra nefropatía, la detección temprana, el control adecuado y el manejo razonable pueden ayudar a mejorar la evolución y el pronóstico de la enfermedad, retrasando el inicio del tratamiento sustitutivo renal, el cual es de escaso acceso en los países afectados.

El tratamiento actual es empírico y se basa en el manejo de las alteraciones electrolíticas, de la hiperuricemia y de los síntomas, así como en la educación en cuanto a algunos hábitos culturales y de trabajo que pueden o pudieran ser nocivos para la salud renal. Se debe tener cuidado al aplicar las recomendaciones de las guías KDIGO sobre el manejo estándar de la ERC, ya que estos pacientes son mayormente normotensos, la hipokalemia es frecuente y en lugar de presentar sobrecarga de volumen hídrico estos pacientes pueden estar deshidratados.

Aunque de momento se trata de factores hipotéticos, se debe brindar educación al paciente sobre las medidas ocupacionales higiénicas estándar y sobre salud laboral en cuanto al manejo de sustancias agroquímicas -en el caso que sea agricultor- y en cuanto a la exposición al estrés térmico y la deshidratación, así como sobre la necesidad de evitar las automedicaciones -en particular sobre el uso de analgésicos de venta libre y de antibióticos aminoglucósidos- y de evitar otros hábitos nocivos para la salud renal como el tabaquismo o el consumo excesivo de bebidas alcohólicas.

Líquidos y sal

No se recomienda restringir el consumo de sal debido a la posibilidad de hiponatremia, ni tampoco la cantidad de líquidos que el paciente ingiere, ya que las zonas endémicas de la enfermedad se focalizan en las regiones calurosas de la costa. De igual forma, se desaconseja el consumo de bebidas carbonatadas ricas en fructosa, pues ésta podría estar asociada a un incremento en la producción de ácido úrico y posiblemente en la génesis misma de la lesión renal [26][28].

Potasio

Es importante identificar y corregir la hipokalemia en estadios tempranos, pues se sabe que puede contribuir al deterioro de la función renal [32]. Es normal que recomendemos una dieta rica en potasio al paciente hipokalémico, aprovechando a consumir la fruta tropical abundantemente disponible en estas regiones (banano, mango, jocote, etc.). En muchos de los casos, la hipokalemia persiste a pesar del reforzamiento dietético y es necesario el uso de suplementos orales de potasio y de un diurético ahorrador de potasio como la espironolactona en la dosis mínima necesaria.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

A pesar de que la enfermedad es escasamente proteinúrica y de la ausencia de hipertensión arterial sistémica, se han utilizado empíricamente inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina a dosis muy bajas como protectores renales y como coadyuvantes en el manejo de la hipokalemia, vigilando atentamente el estado de hidratación del paciente. Debemos sin embargo recalcar que este uso es plenamente empírico y sin ninguna comprobación de beneficio para el afectado.

Hipouricemiantes orales

Casi la mitad de estos pacientes pueden presentar hiperuricemia y/o cristaluria, ya sea permanentemente o más comúnmente de forma intermite, después de realizar actividad física intensa bajo estrés térmico y con disuria aséptica frecuente [17][21][33][34]. Se desconoce la causa de esta disuria a la que la gente refiere como “chistata” en Nicaragua, “chistate” en Costa Rica y “mal de orín” en El Salvador. Habitualmente se prescriben inhibidores de la xantin-oxidasa en forma oral, en la dosis mínima necesaria para resolver la hiperuricemia y con un posible efecto empírico no verificado en dicha disuria.

Bicarbonato.

El bicarbonato de sodio oral puede ser de utilidad cuando se observa acidosis metabólica o acidificación de la orina, que está asociada a la formación de cristales de urato urinarios, y de igual forma, su uso en estos pacientes pudiera tener un efecto positivo empírico no verificado en la disuria.

Otros tratamientos

La anemia no es común en las etapas iniciales de la enfermedad, pero de presentarse debe ser tratada de la forma habitual según las guías nefrológicas, ya sea con suplementos orales de hierro (cuando exista deficiencia de hierro) o con agentes estimulantes de la eritropoyesis en el caso de que haya indicación.

Pronóstico

La carencia de registros renales en los países de la región es un factor limitante para determinar el verdadero peso de la epidemia. Sin embargo, se cuenta con otras fuentes alternativas de información: los reportes nacionales de mortalidad y los registros comunitarios, como el de la región del Bajo Lempa en El Salvador, uno de los focos endémicos más importantes de MeN [3][23].

La mortalidad por ERC en los países afectados es extremadamente alta. De hecho, según las tasas de mortalidad por ERC provistas por la Organización Mundial de la Salud, Nicaragua y El Salvador compiten cada año por el primer y segundo lugar mundial, con tasas superiores a 60 por 100,000 habitantes.

Muchos factores predisponen a que estos pacientes presenten un mal pronóstico y a que la enfermedad presente alta letalidad, a saber: además de la alta prevalencia de enfermos en las zonas afectadas, la enfermedad ocurre en regiones pobres de países donde el acceso a los servicios de salud, particularmente a los servicios de nefrología y a tratamiento sustitutivo renal, es limitado e inadecuado [35][36]. Con estas condiciones, cualquier paciente renal de cualquier etiología – nefropatía mesoamericana, diabética, hipertensiva – tendrá mal pronóstico.

Se ha visto que algunos pacientes pueden progresar rápidamente a ERC después del diagnóstico inicial, lo que vuelve más relevante el acceso a control médico oportuno [37][38].

La supervivencia de los pacientes cuando reciben tratamientos adecuados como la hemodiálisis, al menos de manera parcial, parece ser buena y, como dato relevante, la enfermedad no parece recurrir en los pocos pacientes que han tenido acceso a recibir un trasplante renal [3].

Resumen final

La nefropatía endémica mesoamericana es una enfermedad tubulointersticial de origen desconocido, que se presenta en las zonas costeras del océano Pacífico de la región centroamericana y en algunas comunidades del sureste de México. Afecta mayormente a varones jóvenes y tiene alta letalidad asociada a determinantes sociales.

Se han planteado muchas hipótesis intentando explicar la etiología de la enfermedad, que continúa sin esclarecerse.

No existe un tratamiento específico, aunque como en cualquier otra nefropatía, la detección precoz, el control adecuado, evitar factores de riesgo y la mejoría en condiciones generales y de estilo de vida pueden ayudar a mejorar la evolución y el pronóstico de la enfermedad, retrasando el inicio del tratamiento sustitutivo renal.

La MeN es un grave problema de salud pública que impone un alto coste económico a los sistemas de salud de los países afectados y un elevado costo humano a las comunidades en donde se presenta.

Tablas
Tabla 1.
Tabla 2.
Imágenes
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
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