Técnicas de Ecografía Diagnóstica e Intervencionista en Nefrología

Biopsia percutánea ecoasistida de trasplante renal

Arminda Fariña Hernánez, Nayara Zamora Rodríguez y Eduardo de Bonis Redondo

Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife

GUÍA DE ECOGRAFÍA ECOASISTIDA DE BIOPSIA DE RIÑÓN TRASPLANTADO

Habilidades requeridas al nefrólogo antes de realizar biopsias renales:

• Estar familiarizado con el manejo del ecógrafo (ver vídeo ecografía riñón nativo e injerto renal).
• Estar familiarizado con la realización de ecografías en modo B y Doppler en riñones nativos y en injerto trasplantado. Recordar que se biopsia mirando a la pantalla y es importante la sincronización entre la mano del ecógrafo, la visión de la pantalla y la mano de la aguja de biopsia.
• Estar familiarizado con el manejo de aguja de biopsia. Es aconsejable practicar previamente con una aguja de biopsia y una patata o manzana.
• Estar familiarizado con la indicación y las contraindicaciones para realizar una biopsia

Antes de realizar biopsia

• Comprobar la indicación de esta. Recordar que es un procedimiento invasivo con sus riesgos.
• Comprobar que no esté consumiendo fármacos que alteren la coagulación. Solicitar una coagulación básica a hematología con tiempo de obturación o de sangría.
• Comprobar que no tiene clínica urinaria (sedimento/urocultivo) o que no tiene infección urinaria activa.
• Comprobar que se le ha facilitado al paciente la información acerca del procedimiento y que ha firmado el consentimiento informado.
• Disponer de una camilla o cama con altura regulable y en posición horizontal.
• Disponer de lupa para la evaluación macroscópica de la muestra.
• Confirmar que el paciente está en ayunas de 8 horas y tiene una vía periférica. Medir constantes TA, frecuencia. Si está nervioso o hipertenso se puede premedicar, así como administrar oxígeno si fuera necesario.
• Preguntar por posibles alergias a anestésicos locales
• Preparar una mesa en condiciones de asepsia con el material necesario.
• Disponer de un bote para la muestra con suero salino 0,9% correctamente identificado con la etiqueta del paciente.
• Disponer de la solicitud de anatomía patológica cumplimentada a expensa de apuntar número de cilindros.
• Seleccionar técnica de biopsia renal:
• Ecodirigida, mediante el dispositivo que se adapta a la sonda y que dispone de dos angulaciones, una para biopsia riñones propios y otra para biopsia de injerto renal. Ventaja: más facilidad en cuanto a la visualización de la aguja. Desventaja: menos libertad para cambios en ángulo incidencia de sonda, disposición de aguja…
• Ecoasistida, en la que se dispone de la sonda manualmente y por tanto se puede utilizar libremente, así como la aguja para localizar punto exacto.

1º Realización de simulacro visualizando en modo B y en modo Doppler el injerto renal con el objetivo de localizar el punto a biopsiar. Hay que descartar zonas de cicatrices, quistes, ectasias caliciales, fístula arterio o veno-calicial), fístulas arteriovenosas de biopsias previas, colecciones…

2º Localización: en los injertos renales se suele biopsiar el polo superior en corte longitudinal más amplio (donde se vea el diámetro mayor y esté patente el seno renal) porque es donde se encuentra el mayor grosor cortical y se puede obtener la muestra más adecuada y con menos riesgos. Cuando no es posible, se busca otro punto de biopsia adecuado en el que puede ser necesario usar un ángulo menor para evitar el seno renal.

En los trasplantes renales recientes, se debe evitar la infección de la herida con medidas asépticas: limpieza con clorhexidina, gel estéril, eco funda, guantes.

3º Preparación de la mesa:

• Gasas estériles.
• Guantes.
• Paño de mesa y paño fenestrado.
• Bote de biopsia con suero salino identificado con etiqueta de paciente.
• Gel estéril.
• Eco funda.
• Aguja de biopsia adecuada 16G. Comprobar su correcto funcionamiento disparando al vacío, mostrando así al paciente el sonido que va a emitir.
• Anestésico local con jeringa y aguja de carga.
• En biopsia de injerto renal se puede infiltrar con aguja intramuscular, no es necesario aguja espinal.
• Bisturí punta fina.
• Si se va a hacer la biopsia ecodirigida se debe tener el dispositivo en la mesa.

4º Biopsia. El ángulo de ataque para la obtención de muestra adecuada debe estar entre 50-70º

• Preparar el campo. Limpieza con clorhexidina, paño fenestrado, gel estéril sobre a zona a puncionar, sonda con ecofunda.
• Tranquilizar al paciente y explicar el procedimiento y las molestias que va a notar con la anestesia.
• Infiltración anestésica:
  • Hacer un habón en piel-subcutáneo y luego profundizar con la aguja infiltrando hasta la cápsula, siguiendo el trayecto previsto con el que luego vamos a progresar con la aguja de biopsia. Aprovechar para ir siguiendo con la sonda la imagen de la aguja.
  • Comprobar que la zona está anestesiada.
  • Hacer una pequeña incisión con el bisturí de punta fina en la piel y el tejido subcutáneo en ese punto localizado.
  • Ecodirigida: con el dispositivo montado sobre la sonda localizar el punto con la angulación adecuada desde el que vamos a biopsiar e introducir la aguja en el dispositivo.
  • Hacer progresar la aguja de biopsia por el punto previamente seleccionado en la dirección deseada visualizando su progresión hasta apoyar la punta en la cápsula renal. Se suele asegurar con un movimiento suave en el que se deprime la corteza renal.
  • Para una correcta visualización de la aguja durante todo su trayecto es de vital importancia que la aguja esté en el mismo eje que el transductor.
• Disparo de la aguja.
  • Hay una tendencia innata cuando se dispara a mover el dispositivo hacia dentro primero y hacia afuera una vez disparada (más peligro por profundización hacia vasos y cálices y menor tamaño muestra tejido). En el entrenamiento con la patata, es necesario adiestrarse en solo mover el pulgar sin mover la aguja y a veces esto se puede remediar buscando un punto de apoyo en la pared abdominal del paciente.
  • Una vez localizada la punta de la aguja apoyada en la corteza renal, se puede disparar. Al hacerlo hay que mirar la pantalla porque se puede observar la progresión de esta y evaluar posibles complicaciones en el eco de control (hematomas, fístulas).
• Comprobación de la muestra.
  • Hacer el movimiento adecuado con la aguja para liberar el cilindro renal.
  • Introducirlo en el bote preparado con solución salina al 0,9% y etiquetarlo. Si el cilindro estuviera pegado, se puede intentar despegarlo con mucho cuidado con ayuda de la aguja que se utilizó para infiltrar. Si la muestra es adecuada se hundirá en la solución salina y se podrán ver puntitos rojos en la lupa, correspondientes a los glomérulos.
  • Si la muestra flota, refleja un importante componente de grasa.
• Se repite el procedimiento tantas veces como cilindros se precise. No se recomienda más de 3 pinchazos.
• Se realiza una ecografía de control para descartar hematomas peri o intrarrenales y fístulas. Es improbable que se vean hematomas inmediatamente al procedimiento.
• Explicar al paciente que el procedimiento ha ido bien, que es normal que vea un poco de sangre en la orina, que la primera orina avise para comprobación por parte de enfermería y que ante cualquier molestia avise.
• Una vez terminada el procedimiento, se avisa a la enfermería para que siga el protocolo de monitorización de constantes tras biopsia y visualización de la primera micción. A la hora del procedimiento revaloramos al paciente para comprobar su correcto estado.
• Si el procedimiento ha trascurrido sin incidencias, se debe solicitar un control analítico al día siguiente y realizar una ecografía de control para buscar hematomas importantes (es frecuente un pequeño hematoma perirrenal) o fístulas que si son pequeñas tienden a desaparecer, pero en todo caso hay que tomar medidas porque si aparecen, hay que hacer un seguimiento. Si ha habido alguna incidencia durante el procedimiento, solicitar un control analítico más seguido, a las 6 horas y al día siguiente con su respectiva ecografía de control.

Notas:

• En situaciones de mayor riesgo hemorrágico (insuficiencia renal, mujeres, presencia de cortical adelgazada y determinadas patologías: vasculitis renales, curso rápidamente progresivo y la necrosis tubular aguda) es recomendable iniciar profilaxis con desmopresina intravenosa antes de la biopsia (Minurín® 0,3 mcg/Kg, en infusión lenta de 30 minutos, 1-2 horas antes de la biopsia, diluida con glucosado 5%). No todos los equipos lo hacen y no existe evidencia científica potente.
• Algunos equipos: administran atropina subcutánea y un ansiolítico oral para mejorar la colaboración y evitar una reacción vagal.

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