Pica en la Enfermedad Renal Crónica
Palabras clave
Consumo objetos sin valor calórico
Introducción
La pica, de acuerdo a la disciplina que se estudie, ha sido interpretada como trastorno alimentario, problema de conducta, síntoma de enfermedad mental, expresión de carencia de nutrimentos, abandono, negligencia, pobreza, hambre y en su vertiente cultural (no trastorno) como una adaptación “beneficiosa”; a veces causa y otras consecuencias, a veces entidad bien definida y otras síntomas inespecíficos de algún proceso subyacente. Las complicaciones de la pica observadas en la población general pueden verse exacerbadas en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), debido a que algunas de ellas forman parte de las alteraciones propias del daño renal. Por ejemplo, la pica puede provocar mayor anemia, alteraciones de electrólitos, trastornos en la absorción de micro y macro nutrientes y exacerbar la desnutrición, aunque esta última y el empeoramiento de la ingesta es algo aún no comprobado debido a la falta de artículos científicos sobre este tema [1].
Epidemiología de la pica
La pica es uno de los comportamientos autodestructivos más peligrosos de las personas con deficiencias mentales. Desafortunadamente en hasta el 30% de los casos que se atienden por este tipo de complicaciones se desconoce el antecedente de pica, es decir, no tenían un diagnóstico anterior a este episodio. Más importante aún, se conoce que un 37% de los pacientes son reincidentes, es decir, están siendo tratados por un nuevo episodio, a pesar de que estaban en tratamiento, lo que demuestra la gran dificultad de eliminar este comportamiento por completo [2]. En la (Tabla 1) se presentan estudios epidemiológicos [3][4][5][6][7][8][9] en poblaciones vulnerables a pica (embarazadas, niños y sujetos con autismo) y sus resultados clínicos y fisiopatológicos. Los estudios sobre pica y embarazo muestran que en la mayoría de mujeres embarazadas con pica prevalecen bajos niveles de hemoglobina, hematocrito y deficiencias de hierro y zinc. Por otra parte, en los niños con pica se ha observado con mayor frecuencia desnutrición, parasitosis intestinal y anemia. Como se demostrará más adelante, existen algunas similitudes en estas poblaciones con los pacientes con ERC, sobretodo en cuanto a la presencia de anemia.
Establecimiento del diagnóstico de pica
El término “pica” proviene del vocablo latino para denominar a la urraca o magpie -ave perteneciente a la familia del cuervo- cuyo nombre científico es pica pica [10].
El manual diagnóstico y estadístico de los desórdenes mentales (DSM, por sus siglas en inglés “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”), en su quinta versión (DSM-V), identifica a la pica, como un término que sirve para definir un trastorno de ingesta y conducta alimentaria, el cual, está caracterizado por su relación con trastornos emocionales o mentales [11]. Por lo cual, la pica se define como el consumo por al menos un mes en el último año de una(s) sustancia(s) u objeto(s) sin calorías, ni propiedades nutricionales, sin que sea una característica cultural y/o comunitaria y si la ingestión es inapropiada para el grado de desarrollo del individuo. Además, si el comportamiento alimentario se produce en el contexto de otro trastorno mental (por ejemplo, discapacidad intelectual, trastorno del espectro del autismo, esquizofrenia), o afección del estado de salud (incluido el embarazo y la ERC), es suficientemente grave para justificar la atención clínica adicional [11].
Los médicos tratantes que sospechen de pica en sus pacientes o que identifiquen factores de riesgo asociados, deberían evaluarlos con el DSM-V para verificar el diagnóstico de pica, identificar la sustancia ingerida y controlar la sintomatología. En la (Figura 1) se muestra un algoritmo para el diagnóstico de pica. Dentro de las pruebas complementarias que se pueden realizar para identificar el tipo de pica y/o las complicaciones de la misma, se encuentra el examen físico, dirigido a explorar signos y síntomas como la pérdida de cabello y uñas, la rotura de dientes, la presencia de gingivitis, de úlceras bucales y/o de cuerpos extraños en la boca. El examen de sangre puede ser de utilidad para identificar anemia, deficiencia de nutrimentos, alteraciones en electrólitos y/o en función hepática. Por otra parte, a través de un examen coprológico se puede identificar la presencia de silicatos insolubles eliminados entre las 24-48 horas de la última comida [12], y de un coproparasitoscópico la de parásitos. En algunos casos, puede ser necesario realizar radiografías de tórax o abdomen para identificar objetos extraños, monedas, presencia de tierra y/o cabello [13].
Aún con todos los estudios anteriores, en la mayoría de los casos los hallazgos clínicos no son específicos, por lo que el diagnóstico de pica requiere que el paciente (o el familiar) admitan el comportamiento persistente. Así mismo, al ser un diagnóstico considerado como vergonzoso, la entrevista deberá ser dirigida por un profesional, intentando interrogar al paciente con cuestionamientos que no presenten juicio, lo cual lo ayudará a admitir su problema con mayor rapidez [13]. Además, usualmente el paciente no tiene un cuadro clínico característico diferente a la enfermedad de base con la que pueda estar asociada, por lo que la habilidad y la agudeza clínica deberán ser esencial. Lo común es que se haga el diagnóstico hasta el momento en que hay complicaciones relacionadas a este trastorno [1].
En la actualidad existe una identificación y monitorización inadecuada de los pacientes con pica y una falta de preparación evidente del personal de salud para identificar este tipo de trastorno con oportunidad, por lo que las complicaciones y consecuencias de la pica se salen de control, inclusive dentro de las instituciones de salud [14].
Causas y consecuencias de la pica
Aunque la pica ha sido objeto de estudio por parte de antropólogos, geógrafos, pediatras, ginecólogos, hematólogos, psiquiatras, psicólogos, nutricionistas, etc., la realidad es que su causa es totalmente desconocida [12]. Entre la etiología propuesta destacan las deficiencias nutrimentales, situaciones sociales, y psicológicas. Pero sobretodo, el comportamiento adictivo (similar al de la nicotina) se ha propuesto como una de las principales explicaciones fisiopatológicas de la pica, al menos en algunos pacientes, ya que los comportamientos / antojos frecuentemente continúan mucho después de que se alivia la causa fisiológica [15]. Por ejemplo, se ha demostrado que el comportamiento persiste aún después de que la causa psicológica es tratada y aliviada. Por otra parte, si las causas siempre fueran las deficiencias nutrimentales, debería de cesar la pica cuando estás son corregidas, sin embargo, esto tampoco suele ocurrir [16].
Stillman MA et al [17] señalan a la pica como una manifestación del trastorno obsesivo-compulsivo y describen que los pacientes en diálisis que practican comportamientos de pica pueden consumir muchas sustancias que se asocien con la alteración en funciones metabólicas aunque esto no siempre se refleje en valores de laboratorio anormales.
La ERC podría constituir un potente factor de estrés emocional y de esta manera estimular la pica, especialmente en aquellos pacientes con una predisposición cultural [18]. Los pacientes con pica han descrito su comportamiento como ritualista, convincente y a su consumo como un alivio de la ansiedad [19]. Por ejemplo, en el estudio de Cooskey NR [20], los pacientes afirmaron que comer hielo ayudó en tiempos de estrés.
En general, factores como abandono y falta de supervisión de los padres en niños y discapacitados, pobreza, hambre, molestias digestivas (ej. nausea, vómito), aumento de la producción de saliva, alteraciones del gusto y olfato han sido implicados en el origen y mantenimiento de la pica [11][21].
A diferencia de las causas de pica, las complicaciones han sido mayormente dilucidadas. De acuerdo a las complicaciones de la pica en embarazadas, niños y autistas, Maravilla AM et al [22], han identificado 4 tipos, que a su vez pueden ser de especial preocupación desde el punto de vista en nefrología: 1) toxicidad de las sustancias (p. ej. intoxicaciones por plomo y algunas otras sustancias); 2) obstrucciones del tracto digestivo (p. ej. debidas al consumo de cabello, tierra y/ o piedras); 3) consumo de calorías excesivo (p.ej. pica por almidón); 4) deprivación calórica debido a que la sustancia ingerida no contiene calorías, sin embargo, si quita el apetito (p. ej. consumo de hielo).
Una de las complicaciones más extraordinaria es la formación de bezoares (masas de sustancias indigeribles que no pueden progresar y quedan aisladas o atrapadas en cavidades digestivas), entre estas se encuentra como una de las más graves el síndrome de Rapunzel (masa de pelo anclada en estómago que se proyecta hacia intestino delgado) observado en niños, personas con desórdenes mentales o con tricotilomanía y/o tricofagia [23].
El personal de salud debe hacer detección de pacientes con pica y prevenir sus complicaciones debido al impacto que tienen estos comportamientos en la salud de los pacientes con ERC, desde alteraciones electrolíticas hasta la baja ingesta de alimentos y apego a la dieta debido a la sensación de saciedad que brinda la ingesta de otras sustancias como el hielo o la tierra, y la preferencia a consumir la sustancia de elección en lugar de los alimentos asignados por el tratante, situación que puede derivar en desnutrición del paciente [24].
Tratamiento de pica
El tratamiento de la pica debe abordar las causas y consecuencias de la pica. En la (Tabla 2) se muestra un resumen del tratamiento [25] de acuerdo al tipo de pica, sus complicaciones y factores predisponentes. Los expertos en psicofarmacología, consideran que no hay ningún fármaco específico para tratar la pica. Generalmente, el uso de fármacos se ajusta a la patología psiquiátrica, a los trastornos de conducta susceptibles de tratamiento y/o forman parte de un abordaje integral que incluye medidas psicológicas, sociales y educativas.
Un tratamiento psicológico común es la aplicación de estímulos aversivos (p. ej. la técnica de aversión al sabor, en donde se mezclan una sustancia amarga con el material consumido por el paciente, lo cual desarrollaría un rechazo por el mismo), sin embargo, es necesario complementarlo con otras estrategias psicoeducativas con la finalidad de involucrar al paciente en el proceso, características y riesgos de la pica [25]. Algunas otras estrategias del tratamiento cognitivo-conductual aplicadas en otros trastornos son susceptibles de adaptarse al tratamiento de la pica [26], ya que es posible modificar dicho comportamiento detectando los pensamientos que el paciente presenta al momento en que comienza a ingerir las sustancias no alimenticias. Asimismo, se identifican las emociones y conductas que se presentan como consecuencias de los pensamientos disfuncionales, con la finalidad de que el paciente reestructure los esquemas cognitivos subyacentes [26]. La inclusión de profesionales de la nutrición, grupos de apoyo familiar, la entrevista motivacional, técnicas de manejo de la ansiedad, entrenamiento en habilidades sociales y entrenamiento asertivo, la terapia individual en caso necesario y la prevención de recaídas son elementos básicos en el tratamiento de la pica. Esta modalidad de intervención multidisciplinaria suele ser más efectiva que la psicofarmacoterapia como tratamiento único [11]. De todas formas, no existe un patrón único de tratamiento; es imprescindible la acción de un equipo profesional que estudie y tenga en cuenta factores biológicos, psicológicos y sociales, que conozca la magnitud del problema, su abordaje y sus consecuencias a corto y mediano plazo. Además, también es importante la formación de la familia y cuidadores en las ideas básicas acerca del control de los estímulos de la pica [26].
Evidencia sobre pica en enfermedad renal crónica
Pocos estudios han analizado la epidemiología de la pica en población con ERC, la evidencia que existe es solamente en pacientes en diálisis crónica; hemodiálisis (HD) y diálisis peritoneal (DP), y la mayor parte de la información en esta área proviene de reportes de caso. En la (Tabla 3), se muestran los principales resultados de estudios realizados en pacientes en diálisis, en los que la prevalencia de pica varía entre 10 y 46% [17][18][27][28][29][30][31][32][33][34]. El estudio de Stillman MA et al [17] reporta una prevalencia del 38% en su muestra de 292 sujetos con diálisis; el estudio de Obialo C et al [30] del 22% en una muestra de 138 afroamericanos en HD; Katsoufis C et al [29] encontraron una prevalencia de 46% en una población pediátrica compuesta por 87 niños; Ward P et al [18] describieron una prevalencia de 16% en 226 pacientes incidentes en terapia sustitutiva; Ojanen S et al [28] encontraron que de 41 pacientes evaluados el 20% tenía un tipo de pica; y por ultimo Litt AS et al [27] , cuyo estudio es el más antiguo, publicado en 1984, encontró una frecuencia del 10%, sin embargo, este último no especifica la manera en la que los individuos fueron interrogados, lo que pone en duda la validez de los resultados. La mayoría de los estudios incluyen población en HD y la principal forma de pica es el consumo de hielo. En la mayoría de los casos fueron evidentes los niveles bajos de hemoglobina y hematocrito, así como las alteraciones en las concentraciones de electrólitos sin un patrón bien definido.
Aspectos fisiopatológicos de la pica en la enfermedad renal crónica
Anemia
La anemia es una complicación común de la ERC y está asociada con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, morbilidad y mortalidad -particularmente en población con diálisis- y aunque el déficit de eritropoyetina es la causa principal, su persistencia es multifactorial, siendo las alteraciones del metabolismo del hierro uno de los factores más importantes y frecuentes [35]. La pica puede estar relacionada con la exacerbación de la anemia en los pacientes con ERC avanzada, por ejemplo, el déficit de hierro está presente 3 veces más en los sujetos que consumen tierra en comparación con los que no lo hacen. Por otro lado, el consumo de almidón (otra forma común de pica) podría evitar la absorción intestinal del hierro [36]. Talkington et al [37] realizaron un estudio experimental con 32 personas y analizaron el efecto de la ingesta de tierra y de almidón para lavar sobre la absorción de hierro, los resultados mostraron que después del consumo de estos elementos se incrementó la incidencia de anemia por deficiencia de hierro, que mejoró después de una modesta dosis de hierro vía oral, aun cuando, los pacientes continuaron con pica, al seguir consumiendo un promedio de 70 gramos de almidón al día.
Además, se ha documentado la asociación entre la pagofagia (consumo de hielo) y anemia, y su aparente mejoría después de una terapia con hierro (los sujetos pierden el interés por seguir ingiriendo el hielo después de la reposición ferrosa) [20]. Hay quienes consideran la pagofagia como un síntoma de falta de hierro [38]. Desde esta perspectiva, se plantea la idea de que la pica es una conducta motivada por la carencia de algunos nutrimentos esenciales en el sujeto, entreviendo la existencia de un posible mecanismo compensatorio desconocido y que aún sigue siendo motivo de discusión.
Sobre la pica y el déficit de hierro se ha descrito en embarazadas, niños, personas con pérdidas sanguíneas digestivas que la administración de hierro resuelve la pica en muchos casos, generalmente antes de que se corrija la anemia (lo que implica un mecanismo independiente). Si como aparece descrito en esta población, la pica se resuelve corrigiendo el déficit de hierro queda por investigar y explicar el mecanismo de acción del mismo [39].
Alteraciones en electrólitos y nutrimentos
La pica está caracterizada por un desbalance en los patrones de alimentación, incluyendo una ingesta inadecuada de varios nutrimentos. La pica puede causar alteración, en la deficiencia de micronutrimentos de tres maneras: 1) al reemplazar alimentos ricos en nutrimentos por objetos sin valor nutricional; 2) al causar infección por geohelmintos y secundariamente una pobre absorción de los nutrimentos o pérdida hemática por vía gastrointestinal; 3) al evitar que los micronutrimentos sean utilizables por el cuerpo [36]. A pesar de estos posibles mecanismos, no hay una explicación clara, acerca de la asociación entre la pica y las alteraciones en los micronutrimentos.
El zinc es uno de los micronutrimentos que se ha relacionado con la pica. En muestras de niños y en casos clínicos, la administración de este elemento disminuye los episodios de pica [40]. Se ha demostrado que 53% de los pacientes con discapacidad mental con pica tienen carencia de zinc, al compararlo con un grupo pareado por edad, nivel intelectual y años de institucionalización, y al asegurar que la dieta de ambos grupos es similar y cumple con las recomendaciones de la Food and Drug Administration, por lo que se propone que, posiblemente, el consumo de tierra, impide una asimilación adecuada de este micronutrimento ya que todos los geófagos presentan déficit de zinc41. Independientemente de la discapacidad intelectual, el déficit de hierro, y otros factores, la carencia de zinc, aumenta 6.25 el riesgo de padecer pica [42]. Lofts et al [43], después de documentar la resolución de un caso de pica con la prescripción de sulfato de zinc, sugiriendo que las alteraciones de este micronutrimento, deben considerarse dentro de la etiopatogenia de la pica. El zinc se ha relacionado con muchas funciones y trastornos entre ellas la anorexia [44]. En experiencias con ratas, la carencia de zinc, produce reducción de la ingesta y una elevación del neuropéptido Y en los núcleos hipotalámicos [45]. En cualquier caso, si el zinc, es un factor etiopatogénico en el desarrollo de la pica, se desconoce su mecanismo de acción, al igual que en el caso del hierro.
Por otra parte, el consumo de tierra o arcilla, uno de los tipos de pica más frecuente, podría contribuir al consumo de algunos micronutrimentos como potasio, calcio y/o fósforo de acuerdo a la composición de la tierra consumida, y tener repercusión en los electrolitos séricos, un problema delicado en los pacientes con ERC [32].
Se ha demostrado que el consumo diario de arcilla en una comunidad afroamericana–una práctica cotidiana- aporta un consumo extra, a la dosis diaria de potasio contenida en los alimentos [24]. Desafortunadamente no existen más estudios del efecto de la pica sobre las concentraciones plasmáticas de potasio [46], en población sana o con trastornos específicos como ERC y/o diálisis crónica, a pesar que la hiperkalemia es una de las causas prevenibles de muerte súbita en estas dos últimas poblaciones.
Intoxicaciones por pica
A pesar de que la pica puede en algunos casos describirse como un mecanismo compensatorio a la carencia de nutrimentos, también se ha descrito un incremento en el riesgo de intoxicaciones, entre las que destacan las siguientes: Intoxicación por plomo, que tiene como consecuencia hiperamonemia con edema cerebral y encefalopatía; intoxicación por zinc por consumo de monedas de cobre y anemia sideroblástica asociada a la pica por monedas a base de hierro; además de hipernatremia por ingesta de cloruro de sodio. También puede existir intoxicación por organofosforados, tanto de forma aguda como de forma crónica; intoxicación por mercurio asociado a pica por papel impreso e intoxicación por arsénico o por aluminio en pacientes con geofagia, entre otras. Otras complicaciones pueden ser la anemia hemolítica por paradiclorobenceno [25]. En el caso de pacientes en ERC no se puede asegurar que el proceso de diálisis elimine estas sustancia y evite la intoxicación, por lo tanto, cobra especial relevancia la vigilancia del consumo de sustancia no nutritivas que coloquen al paciente en riesgo de intoxicación.
Alteraciones del estado de nutrición
Las alteraciones del estado de nutrición son comunes en pacientes en diálisis crónica, algunos estudios indican que la frecuencia de desnutrición leve a moderada en pacientes en DP se sitúa entre 30 a 35 % y grave en 8 a 10% [47], mientras que en pacientes en HD la frecuencia de malnutrición es de 24 a 37% [48]. La prevalencia de desnutrición en pacientes con ERC y pica no se ha evaluado, en ninguno de los estudios sobre pica se ha realizado una evaluación nutricia como parte de sus procedimientos, solo Katsoufis C et al [29] han asociado el bajo peso de sus pacientes como consecuencia del consumo de gis.
La pica de hielo, constituye el tipo de pica mayormente reportada en estudios previamente publicados [17][18][27][28][29][30][31][32][33]. El consumo de hielo podría parecer inofensivo y algunas veces es estimulado por el médico tratante para mitigar el control de la sed [49], sin embargo, el consumo compulsivo es reconocido como pica [19][30][32] y podría contribuir al consumo inadecuado de líquidos y la pérdida de apetito [18] y por ende al empeoramiento del estado de nutrición. La ingesta excesiva de hielo, puede generar ingresos hasta de 750 ml de agua/día extras para el paciente [50], lo cual también puede favorecer la ganancia de peso interdialítico [27] con el consecuente incremento de la tensión arterial, la sobrecarga de volumen y mayor morbimortalidad cardiovascular [33].
Quizá, la pregunta más importante que queda después de esta revisión es cuál es el papel de la presencia de pica (incluso pica de hielo) con un empeoramiento en el estado nutricional y la ingesta dietética. Especialmente, si esto es causa o consecuencia del consumo crónico de alguna sustancia antes mencionada. Debido a la naturaleza de los estudios encontrados, no es viable establecer causalidad por lo que es importante determinar en nuevos estudios observacionales de seguimiento si la desnutrición es la causa o la consecuencia de la pica. También es importante establecer su relación con el consumo dietético, ya que es posible que un mayor consumo de agua (pica de hielo) y un menor consumo de nutrimentos en pacientes con pica los lleve a empeorar su estado nutricional en un mayor tiempo de exposición. Además de esto, es importante reconocer que los pacientes con pica sólida y con consumo de dos tipos de sustancias son los que podrían mostrar un mayor grado de empeoramiento en el estado de nutrición y de la ingesta dietética, sin embargo, esto no ha sido evaluado.
Brechas del conocimiento sobre pica en enfermedad renal crónica
La ERC podría constituir un potente factor de estrés emocional y de esta manera estimular la pica, especialmente en aquellos pacientes con una predisposición cultural [30]. Debido a la alta prevalencia de desnutrición y alteraciones bioquímicas en la población con ERC y diálisis, es necesario identificar la magnitud de la pica, así mismo, analizar su asociación con factores sociodemográficos, clínicos, bioquímicos, dietéticos, y de esta manera, tener la oportunidad de establecer las siguientes estrategias: 1) determinar si es necesario o no la búsqueda intencionada de pica; 2) identificar aquellos factores que pudieran estar asociados a la prevalencia de pica y de esta manera establecer las estrategias necesarias para su corrección; 3) determinar si la pica está asociada al estado nutricional del paciente en diálisis.
CONCEPTOS CLAVE
1. Establecer el diagnóstico de pica (consumo persistente y compulsivo de objetos que no tienen valor calórico) en un paciente puede ser particularmente complejo. Lo común es que se haga hasta el momento en que hay complicaciones relacionadas a este trastorno
2. Las causas de pica no han sido completamente esclarecidas, se han propuesto causas psicológicas y nutricionales
3. Las complicaciones de la pica están asociadas a la toxicidad de las sustancias consumidas, a obstrucciones del tracto digestivo y alteraciones en la ingesta calórica, especialmente relevante en pacientes con ERC
4. La presencia de pica en el paciente con ERC puede tener mayor impacto las complicaciones propias del daño renal, como la anemia, las alteraciones en electrólitos y nutrimentos y la desnutrición
Tablas
Figuras
