La enfermedad renal crónica avanzada se acompaña de distintos síntomas físicos que afectan la vida diaria y, a pesar de los avances en los procedimientos terapéuticos y las distintas opciones disponibles, su tratamiento mediante diálisis sólo corrige parcialmente los síntomas, además de implicar técnicas altamente invasivas y demandantes que introducen cambios sustanciales en el estilo de vida. Todo ello comporta que el paciente deba afrontar múltiples estresores que requieren un proceso de ajuste a la enfermedad, durante el cual se pueden presentar distintos problemas psicológicos y sociales. La depresión, la ansiedad, la afectación del apoyo social y el deterioro en la calidad de vida han sido destacados en la literatura como las manifestaciones más relevantes del distrés emocional y con mayor impacto en el curso clínico y pronóstico de la enfermedad en los pacientes en diálisis [1].

La depresión es el trastorno más ampliamente estudiado y más frecuente en la población de enfermos renales en diálisis. Un metaanálisis de estudios observacionales con 198 muestras y más de 46.000 pacientes, indicó una prevalencia media de la depresión de 22,8% cuando se utilizó como instrumento diagnóstico la entrevista clínica y de 39,3% cuando la evaluación se realizó con la administración de cuestionarios [2], lo que pone de manifiesto que la depresión es más prevalente en pacientes en diálisis que en población general (2-10%) [3] y que en otras enfermedades crónicas como el cáncer (16%) [4] o el infarto de miocardio (19,8%) [5].

No hay datos concluyentes sobre las diferencias en la prevalencia de depresión en función de la modalidad de diálisis. Algunos estudios encuentran más síntomas depresivos en los pacientes en hemodiálisis (HD) [6] [7], mientras que otros señalan cifras de depresión similares [8] o incluso superiores en los pacientes en diálisis peritoneal (DP) [9][10][11]. La investigación sobre las diferencias en depresión en función del tipo de DP es limitada y con resultados discordantes. Griva et al [12] encontraron más depresión en pacientes en diálisis peritoneal continua ambulatoria, pero estos resultados no fueron confirmados por otros autores [13][14].

Aunque los síntomas depresivos tienen una elevada prevalencia en los enfermos renales, son escasamente reconocidos tanto por los propios pacientes como por el personal sanitario. Aproximadamente el 70% de pacientes en HD que tienen síntomas depresivos o ansiosos no los consideran como tales, no perciben que necesitan terapia o temen declararlos por el estigma de la enfermedad mental [15]. Los médicos y enfermeras de diálisis a menudo también fracasan en identificar los síntomas de depresión, con frecuencia enmascarados por las quejas somáticas [16]. En consecuencia, tal y como se propone en KDIGO Controversies Conference on Supportive Care In Chronic Kidney Disease [17] en los pacientes con enfermedad renal, se debería realizar el cribado sistemático de la sintomatología depresiva como parte integral del estándar de cuidado. 

La evaluación y el diagnóstico de la depresión puede llevarse a cabo utilizando dos tipos de procedimientos: las entrevistas clínicas estructuradas y las medidas de autoinforme, aunque su utilización en la población de enfermos en diálisis presenta cierta complejidad ya que los síntomas somáticos propios de estos trastornos depresivos (el cansancio, la pérdida de apetito, la dificultad para concentrarse, los problemas de sueño o en la función sexual, entre otros) se pueden solapar con los síntomas asociados a la insuficiencia renal y a la uremia, a otras patologías comórbidas o al propio tratamiento de la enfermedad.

Las entrevistas clínicas estructuradas generalmente se consideran el "gold standard" en el diagnóstico de los trastornos depresivos, ya que toman como referencia criterios diagnósticos específicos, habitualmente los establecidos por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastorno mentales (DSM por sus siglas en inglés “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”) [18]. En el enfermo renal, permiten identificar los elementos cognitivos y afectivos que caracterizan a las personas con depresión, estableciendo simultáneamente un control adecuado de los síntomas somáticos que pueden comprometer un correcto diagnóstico. Sin embargo, presentan el inconveniente de que requieren una considerable inversión de tiempo por parte de personal sanitario especializado. Entre las entrevistas más utilizadas en enfermos renales se encuentran la Composite International Diagnostic Interview (CIDI) [19], la Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) [20] y la Structured diagnostic psychiatric interview for DSM-5 (SCID-5) [21]

Los instrumentos de autoinforme generalmente se prefieren en las investigaciones y en los entornos clínicos para el cribado de la depresión al precisar menos recursos de tiempo para el médico y el paciente. Son útiles para determinar los pacientes que tienen síntomas significativos y pueden precisar una evaluación adicional, pero presentan el problema de que en su mayoría contienen ítems somáticos que se solapan con síntomas relacionados con la enfermedad renal o el tratamiento lo que puede dar lugar a la sobreestimación de la sintomatología depresiva. Para solventar esta limitación algunos autores propusieron la administración de herramientas de cribado que no contienen ítems somáticos (como por ejemplo la escala de depresión del Hospital Anxiety and Depression Scale [22] o el Cognitive Depression Index [23]). Otros autores plantearon como alternativa el establecimiento de puntos de corte específicos (en general más elevados), con el fin de incrementar su precisión y exactitud diagnóstica. En la (Tabla 1) se recogen los instrumentos para evaluación de la depresión validados para la población de pacientes en diálisis.

 Actualmente no existe acuerdo sobre el mejor instrumento de cribado de depresión en pacientes en diálisis, ni el punto de corte que debe ser considerado. Tampoco hay evidencia de la pauta de cribado que proporciona mejores resultados clínicos. La entrada en el programa de la diálisis implica someter al paciente a un estresor de alta intensidad que puede precipitar la aparición de síntomas ansioso-depresivos, lo que aconseja realizar la evaluación del estado emocional en esta fase del tratamiento, que puede repetirse cada 6 meses o anualmente para un adecuado control de la evolución del estado emocional [24]. Una vez que las medidas de autoinforme han establecido los casos en riesgo de trastornos de depresión deben ser remitidos para la realización de una entrevista clínica por personal cualificado para confirmación diagnóstica. 

En los pacientes con enfermedad renal la ansiedad ha recibido menos atención en la literatura que la depresión. Una revisión de 60 estudios con enfermos renales indicó una prevalencia media de 38% en un rango entre 12 y 52% [25]. Los estudios que evaluaron los trastornos de ansiedad utilizando una entrevista diagnóstica fueron poco frecuentes y las tasas de prevalencia se presentan en un amplio rango que se sitúa para los pacientes en HD entre el 2,4 [6] y 45,7% [26].  

De manera similar a lo que ocurre en población general [27], en enfermos en diálisis es frecuente la coexistencia de depresión y ansiedad. Desde la perspectiva conceptual, se identifican síntomas comunes a la depresión y la ansiedad [28] y desde el punto de vista empírico se ha llegado detectar que el 50% de los pacientes con trastornos de ansiedad tienen trastornos depresivos y el 37,5% de los pacientes con depresión tienen al menos un trastorno de ansiedad [29].

Como en el caso de la depresión, la evaluación y el diagnóstico de la ansiedad puede llevarse a cabo utilizando dos tipos de procedimientos: las entrevistas clínicas estructuradas previamente comentadas, y las medidas de autoinforme, en las que también se debe tener en cuenta que la manifestaciones físicas de la ansiedad (cansancio, palpitaciones, temblores, dificultades respiratorias) pueden solaparse con síntomas propios de la enfermedad renal o de otras condiciones médicas comórbidas, y comprometen la precisión diagnóstica de la trastornos de ansiedad en el paciente en diálisis. Para el cribado de los síntomas de ansiedad en los pacientes en diálisis se han utilizado distintos instrumentos de autoinforme como el Beck Anxiety Inventory [30], el State-Trait Anxiety Inventory [31] o el Hospital Anxiety Depression State [22] si bien sólo este último ha sido validado para esta población de enfermos [29] [32].

El Documento Marco sobre Enfermedad Renal Crónica dentro de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud recomienda que la evaluación de los síntomas de ansiedad (junto con la depresión) se incluya dentro del plan de cuidados estandarizados para el paciente renal. Cohen [33] plantea que dicha evaluación debería llevarse a cabo en las siguientes situaciones: al inicio del tratamiento en diálisis, cuando se haya diagnosticado depresión (dada la frecuente coexistencia de ambos trastornos), cuando se detecta falta de adherencia al tratamiento y con cambios manifiestos en el comportamiento de los pacientes. Como en la evaluación de la depresión, una vez identificados los casos probables de trastornos de ansiedad debe realizarse una entrevista clínica para establecer el diagnóstico. 

En enfermos renales, al igual que en población general y en otras poblaciones de pacientes crónicos, el apoyo social ha sido reconocido como un factor relevante en el ajuste del paciente a la enfermedad [34]. El apoyo social hace referencia a la percepción que tiene una persona de la pertenencia a una red social en la que puede recibir el apoyo y la ayuda de otros. Puede ser proporcionado por la pareja, los familiares, los amigos, o el personal sanitario, entre otros, y engloba el apoyo cognitivo (obtener la información o el conocimiento que la persona precisa para manejar una situación), el apoyo emocional (disponer de la oportunidad para la expresión de las preocupaciones y sentimientos y la recepción de una respuesta empática), y el apoyo instrumental que permite conseguir ayuda material [35]. 

El grado de apoyo social que perciben las personas puede ser estimado mediante cuestionarios que recogen las fuentes de apoyo que tienen disponibles y el grado de satisfacción con cada una de ellas. Entre los instrumentos más utilizados para la evaluación del apoyo social en enfermos renales se encuentran el Medical Outcome Study-Social Support Scale (MOS-SSS) que recoge información sobre el apoyo emocional/informacional, instrumental, la interacción social positiva y el apoyo afectivo [36], la escala de apoyo social de la red familiar y social y la escala de estímulo y apoyo del personal sanitario, ambas del Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF) [37] y la Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS ) [38] que aporta información sobre el apoyo proporcionado por la familia, los amigos y otros significativos

En los pacientes en diálisis la condición de cronicidad y las características del tratamiento introducen cambios en las relaciones familiares y sociales y afectan las interacciones sociales, aunque el efecto puede ser diferente en diferentes culturas y sociedades [39]. 

En algunas investigaciones se ha encontrado que los pacientes en DP tienen redes más amplias y perciben más apoyo social que los pacientes en HD [40][41]. Es posible que la menor edad y el mayor grado de autonomía de los pacientes en DP les permita preservar el nivel de interacción social, aunque también cabe plantear la posibilidad de que un mayor apoyo social haya contribuido a la elección de la DP como opción de tratamiento [41]. 

Independientemente de la modalidad de diálisis, se ha observado que con el paso del tiempo se muestra una tendencia a que disminuyan las redes sociales no familiares [41] y en pacientes en DP también se encontró que el paciente percibía menor apoyo social por parte del personal sanitario [42].

El bajo apoyo social se ha mostrado con un importante factor predictor de trastornos emocionales en distintas poblaciones de enfermos crónicos [43]. En la enfermedad renal, aunque la evidencia actual todavía es limitada, los resultados obtenidos en los diferentes estudios apoyan consistentemente la relación entre bajo apoyo social y depresión tanto en pacientes en HD [41][44][45][46] como en pacientes en DP [47][48], si bien las características de personalidad pueden modular el efecto del apoyo social [49]. 

La relación entre ansiedad y apoyo social en la población de pacientes en diálisis ha sido menos investigada, pero los datos disponibles coinciden en mostrar una relación negativa entre ambas variables [41][46][47].

El concepto de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) surge en el contexto de la enfermedad física crónica entendido como la percepción de cada individuo de los efectos físicos, mentales y sociales de la enfermedad y su tratamiento sobre la vida diaria [50]. El interés de este constructo reside en aportar la experiencia subjetiva de enfermedad, que al complementarse con la información de los indicadores médicos objetivos, configura de manera integral el estado de salud en pacientes individuales o grupos. 

La CVRS se reconoce actualmente como un importante parámetro a evaluar tanto en la investigación como en la práctica clínica, ya que permite establecer el estado del paciente y monitorizar los cambios que se producen con el paso del tiempo, así como contribuir a la selección del tratamiento y a definir sus efectos. Además, es una herramienta de alto valor discriminativo en la planificación de políticas de salud o de distribución de recursos [51]. 

En los pacientes en diálisis, conseguir la mejor calidad de vida posible es, junto con la supervivencia, un objetivo fundamental que debe guiar la toma de decisiones en los programas de tratamiento de la enfermedad renal crónica [52]. 

En el año 2002, las guías Kidney Disease Outcomes Quality initiative (KDOQI) [53] aconsejaron que en todos los pacientes con un filtrado glomerular inferior a 60 ml/min (estadios 3-5), se llevase a cabo la medición de la CVRS de manera regular. 

Para la evaluación de la CVRS se utilizan cuestionarios que recogen la percepción del paciente del impacto de la enfermedad en diferentes dominios de su vida diaria que se engloban generalmente en tres grandes dimensiones: física, mental y social. Actualmente disponemos de un gran número de instrumentos que pueden ser clasificados en dos categorías [54]: los instrumentos genéricos, que pueden ser aplicados tanto en población general como en cualquier población de enfermos crónicos, y los instrumentos específicos, que se centran en los aspectos del estado de salud que son relevantes para una enfermedad determinada (por ejemplo, la enfermedad renal). En la (Tabla 2) y (Tabla 3) se recogen los instrumentos genéricos y específicos administrados con mayor frecuencia en la población de enfermos renales. El KDQOL-SF [37] es el instrumento más utilizado en los pacientes en diálisis. Está compuesto por una parte genérica y un parte específica, lo que permite aunar la posibilidad de comparar con otras poblaciones (otras enfermedades crónicas o población general) con un buen nivel de sensibilidad en la población renal. 

En los pacientes en diálisis el impacto de la enfermedad en la CVRS se muestra en todas sus dimensiones [55]. En relación con la población general, el deterioro en CVRS es particularmente acusado en las dimensiones físicas y funcionales mientras que el bienestar emocional y la función social están más preservadas [56][57][58][59]. Los pacientes en diálisis también presentan peor CVRS que los pacientes con trasplante renal funcionante [60][61][62]. Sin embargo, las diferencias entre HD y DP son menos claras, con algunos estudios indicando mejor CVRS en pacientes en HD [63], mientras que otros informan de mejor CVRS en pacientes en DP [64]. Distintas revisiones de la literatura [62][65][66][67] coinciden en señalar que no se puede establecer la superioridad de una modalidad de diálisis frente a otra en términos de CVRS una vez controladas las diferencias en variables clínicas y sociodemográficas entre grupos de pacientes.

El grado de afectación de la CVRS que presentan los pacientes viene determinado no sólo por las propias características de enfermedad y del tipo de tratamiento, sino que se deriva también de otros factores sociodemográficos (edad, sexo, nivel educativo y socioeconómico, situación laboral, actividad física), clínicos (anemia, estado nutricional, comorbilidad, frecuencia y severidad de síntomas, dosis y pauta de diálisis) [68][69][70] y psicosociales. Estos últimos han mostrado tener un mayor impacto sobre la calidad de vida que las variables clínicas y sociodemográficas tomadas conjuntamente [57] y entre los factores psicosociales los que se han mostrado más relevantes se encuentran la depresión, la ansiedad y el apoyo social [71] . 

La depresión tiene un consistente y profundo impacto en la calidad de vida tanto en las dimensiones físicas como en la mentales y sociales [72][73][74]. La ansiedad también afecta la calidad de los pacientes en diálisis [56][57][73], siendo su contribución independiente de la depresión [26]. La comorbilidad entre ansiedad y depresión incrementa el impacto en la CVRS en relación con la que se presenta con la depresión aislada [75]. La falta de satisfacción con el apoyo social recibido también se relaciona con menor CVRS en pacientes en diálisis [39] [40].

Actualmente se dispone de un amplio número de investigaciones que identifican la depresión como un factor predictor independiente de mortalidad en diálisis [76] con incremento del riesgo de 50% en los pacientes con síntomas depresivos independientemente de otros factores de confusión [77], lo que representa un riesgo superior al encontrado en otras enfermedades crónicas como el cáncer que se sitúa entre el 20 y el 25% [78] [79]. 

La depresión es un factor de riesgo de mortalidad en todas las modalidades de diálisis [80] [81] en todos los grupos de edad y tanto en hombres como en mujeres [82]. Además, la capacidad predictiva de la depresión es independiente del instrumento utilizado para su evaluación, aunque el riesgo de mortalidad fue algo menor cuando la depresión fue identificada mediante entrevista, probablemente debido a que este procedimiento permite el control de los síntomas somáticos que pueden actuar como un potencial factor de confusión [82]. Es importante destacar que la relación entre depresión y mortalidad se establece con la cronicidad de los síntomas depresivos más que con un solo episodio depresivo [83].

El efecto de la depresión en los pacientes en diálisis también se ha relacionado con la mayor probabilidad de abandono del tratamiento [84] y mayor número de eventos adversos como frecuencia y duración de las hospitalizaciones [80] y tasas de peritonitis en pacientes en DP [85].

Los mecanismos por los que la depresión puede incrementar la morbilidad y mortalidad en enfermos renales no son todavía bien conocidos. Se han propuesto distintas vías de relación entre las que cabe destacar por su mayor respaldo empírico la afectación del estado nutricional [86] [87], el incremento de la inflamación [88] y la falta de adherencia al tratamiento farmacológico y a las restricciones de dieta y líquido [89] [90] [91].

La literatura sobre las implicaciones pronósticas de la ansiedad en la supervivencia de los pacientes en diálisis es todavía escasa y aunque algunos estudios realizados encuentran asociaciones significativas [92] otros no encontraron relación entre ansiedad y mortalidad [75]. Dada la elevada prevalencia de la ansiedad en pacientes en diálisis es necesario avanzar en el estudio de la relación entre ansiedad y curso de la enfermedad renal.

En los pacientes con depresión y ansiedad es preciso prestar especial atención al riesgo de suicidio. La prevalencia del suicidio es mayor en enfermos renales que en población general [93]. En un estudio en EEUU las tasas encontradas fueron 24.2 suicidios por 100,000 pacientes año lo que supone un incremento en el riesgo de 84% con respecto a la población general [94]. Entre los factores relacionados con la conducta suicida los predictores más robustos fueron la ansiedad y la depresión [95]. 

En cuanto al apoyo social, aunque todavía hay un número limitado de investigaciones, la mayoría de los estudios encuentran una relación consistente entre los sentimientos de aislamiento y bajo apoyo social y la mortalidad [39][96][97]. El elemento mediador de la asociación entre ambas variables no se ha determinado, aunque se han propuesto distintos mecanismos como la afectación de la función neuroendocrina e inmunológica [98], disminución del estrés y los estados emocionales negativos [44] y una mejor adherencia a las prescripciones médicas [99]. 

Por último, la CVRS se relaciona con eventos adversos y mortalidad estableciéndose dicha asociación con sus tres componentes (físico, mental y social) tanto para hospitalizaciones como para mortalidad [100][101][102]. Los cambios en CVRS no se asocian a mortalidad siendo el único predictor la estimación más reciente de calidad de vida, lo que ha llevado a los autores del estudio a sugerir la conveniencia de que se lleven a cabo evaluaciones periódicas de la CVRS para maximizar su significación pronóstica [58]. 

A pesar de la importancia de los factores psicosociales en la CVRS y en la morbi-mortalidad de los pacientes en diálisis, son escasos los estudios en los que se diseña y somete a comprobación empírica la eficacia de las intervenciones psicosociales dirigidas a su modificación. La investigación en este ámbito se han concentrado en el tratamiento de la depresión, sin que se hayan llevado a cabo hasta el momento ensayos controlados aleatorizados focalizados específicamente en los trastornos de ansiedad o en el desarrollo y evaluación de programas para la mejora del apoyo social.

Entre las técnicas de intervención psicosocial que se han utilizado para el tratamiento de la depresión en pacientes en diálisis, se engloban distintas opciones terapéuticas. La revisión más reciente de estas terapias llevada a cabo por Natale et al [103] señala que el tratamiento cognitivo conductual y el ejercicio físico son eficaces en la reducción de los síntomas depresivos, siendo a terapia cognitivo conductual la más estudiada y la que ha mostrado un mayor grado de evidencia. 

La terapia cognitivo-conductual tiene eficacia probada para el tratamiento de la depresión en población general [104], y ha mostrado también buenos resultados terapéuticos en su aplicación en pacientes en diálisis [105][106][107]. Se trata de una intervención psicológica estructurada diseñada para abordar las cogniciones disfuncionales, las emociones negativas y las conductas desadaptativas mediante una variedad de técnicas que pueden ser aplicadas de manera individual o en grupo. En los pacientes en diálisis se ha mostrado eficaz para el tratamiento de la depresión [106], pero también ha mostrado efectos para reducir la ansiedad [108], mejorar la CVRS [106], disminuir los problemas de sueño [109] y aumentar la adherencia al tratamiento [106].

Recientemente el estudio ASEND ha comparado el tratamiento de la depresión con sertralina vs terapia cognitivo-conductual en pacientes en HD. Ambos procedimientos fueron eficaces para reducir la sintomatología depresiva. El grupo que recibió sertralina mostró una ligera ventaja en cuanto a la mejora de la depresión, aunque también presentó más eventos adversos [110]. 

Aunque el conjunto de los datos aportados por la literatura apoyan la eficacia del tratamiento cognitivo conductual para mejorar el estado emocional y la calidad de vida en el paciente en diálisis, todavía se desconoce en qué medida estos resultados positivos en el bienestar subjetivo se acompañan de mejoras en los índices pronósticos de la enfermedad renal.

En los últimos años se ha ido incrementado la evidencia de la relación entre actividad física y estado de ánimo [111] En pacientes en diálisis se han llevado a cabo distintas investigaciones en la que se ha evaluado la eficacia del ejercicio físico como tratamiento para la depresión con resultados positivos [112] aunque todavía quedan cuestiones por resolver como el tipo, la intensidad y la duración de la actividad que puede ofrecer los mejores niveles de eficacia terapéutica 

1. La depresión y la ansiedad son altamente prevalentes en pacientes en diálisis.

2. El apoyo social es un importante factor mediador en el ajuste psicológico a la enfermedad en los pacientes en diálisis.

3. La CVRS es un parámetro de interés para determinar el estado del paciente y su respuesta al tratamiento. La depresión, la ansiedad y el apoyo social son importantes determinantes de la CVRS que informa el paciente,

4. La depresión y la CVRS son factores predictores de morbilidad y mortalidad en el paciente en diálisis. El apoyo social cuenta con menor grado de evidencia y no hay estudios suficientes que permitan establecer la relación entre la ansiedad y mortalidad.

5. La evaluación de la depresión, la ansiedad y la calidad de vida debería incluirse en el cuidado rutinario del paciente en diálisis.

6. Los factores psicosociales (depresión, ansiedad y apoyo social) y la CVRS son factores potencialmente modificables, por lo que es de interés disponer de estrategias de intervención para su mejora. La terapia cognitivo conductual y el ejercicio físico han mostrado buenos resultados para reducir los síntomas depresivos mejorando también la CVRS.

7. La atención a los aspectos psicosociales puede representar un avance significativo para que cada paciente en diálisis alcance el mayor grado posible de rehabilitación física y psicológica, al tiempo que podrían contribuir a la reducción de los índices de morbilidad y mortalidad.